Приложение 3. Форма справок, подтверждающих факт нахождения на иждивении граждан нетрудоспособных членов семьи

Приложение 3

к постановлению администрации

города Георгиевска

Ставропольского края

от 28 апреля 2015 г. N 573

Справка
N ____

Выдана: __________________________________________________,

______________________________________________________________

                         (Ф.И.О, дата рождения)

зарегистрированному(ой) по адресу: _______________________________

_________________________________________________________________________ ____________________________________________________

в том, что на ______________________________ (день смерти) его(её)

                      (дата смерти)

_____________________________________________________________

                     (мать, отец, муж и т. д.)

_________________________________________________________________________ ____________________________________________________

                      (Ф.И.О., дата рождения)

проживал(а) с ним(ней) совместно и находился(лась) на его(её) иждивении.

Справка выдана на основании решения комиссии по выдаче справок, подтверждающих

факт нахождения на иждивении граждан нетрудоспособных членов семьи.

(Протокол от _____________ N __________).

Справка дана для предъявления в ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________ ____________________________________________________

Дата выдачи "____" ______________ года.

Председатель комиссии ___________________ (________________)

М.П.

Справка
N ____

Выдана: _________________________________________________,

                       (Ф.И.О, дата рождения)

зарегистрированному(ой) по адресу: _______________________________

______________________________________________________________

в том, что у него(неё) на иждивении находятся нетрудоспособные члены семьи:

1. ________________________________________________________

                        (Ф.И.О., дата рождения)

2. ________________________________________________________

                        (Ф.И.О., дата рождения)

3. ________________________________________________________

                        (Ф.И.О., дата рождения)

Справка выдана на основании решения комиссии по выдаче справок, подтверждающих факт нахождения на иждивении граждан нетрудоспособных членов семьи.

(Протокол от _____________ N __________).

Справка дана для предъявления в ____________________________

______________________________________________________________

Дата выдачи "____" ______________ года.

Председатель комиссии __________________ (________________)

М.П.