Приложение 5. Заявление о выдаче справки, подтверждающей факт нахождения на иждивении граждан умершего нетрудоспособного члена семьи

Приложение 5

к постановлению администрации

города Георгиевска

Ставропольского края

от 28 апреля 2015 г. N 573

В комиссию по выдаче справок, подтверждающих факт нахождения на иждивении граждан нетрудоспособных членов семьи от ___________________________________ _____________________________________, Проживающего по адресу: ______________ _____________________________________ _____________________________________ Тел. __________________________________ Паспорт: серия __________; ______________ Выдан "______" _____________ года Кем _________________________________ _____________________________________ Пенсионное удостоверение N ___________

Заявление

Прошу выдать справку, подтверждающую факт нахождения на иждивении умершего ___________________________________________

нетрудоспособного(ых) члена(ов) его семьи:

1. ________________________________________________________

2. ________________________________________________________

3. ________________________________________________________

4. ________________________________________________________

5. ________________________________________________________

Справка необходима для предоставления в ______________________

_______________________________________________________________

                 (полное наименование учреждения)

Подпись гражданина ____________________ / Ф.И.О./

Дата