Приложение 12. Справка о получении ежемесячной денежной выплаты

Приложение 12

к Административному регламенту

Штамп органа соцзащиты _______________ N _____

Справка
о получении ежемесячной денежной выплаты

______________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество полностью)

паспорт гражданина Российской Федерации: серия _______________ N ____ дата выдачи: ______.______._________ г. кем выдан:

_______________________________________________________________,

является получателем ежемесячной денежной выплаты установленной Законом Ставропольского края "О ветеранах труда Ставропольского края" (далее - ЕДВ) с ____.____.20____ по ___________________________________ в размере ______________ рублей ежемесячно.

За период с ___.___.20___ по ___.___.20___ ему выплачена (перечислена) ЕДВ в размере _____________________ рублей.

Основание выдачи справки: автоматизированная информационная система "Адресная социальная помощь", персональная учетная карточка N ________.

________________________ (должность лица, принимающего решение о назначении (отказе в назначении) ЕДВ)

_____________ (подпись)

__________________ (инициалы, фамилия)

(М.П.)

Исполнитель	____________________ (должность)	________ (подпись)	______________ (ФИО)
	____________________ (должность)	_______ (подпись)	______________ (ФИО)