Приложение 4. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты

Приложение 4

к Административному регламенту

В _____________________________________ (наименование органа труда и СЗН или МФЦ) _______________________________________ _______________________________________

Заявление
о назначении ежемесячной денежной выплаты

Гр. _______________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество полностью)

дата рождения: ___.___.______

Номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования:

-

-

-

адрес регистрации по месту жительства: ______________________________________________________________

адрес регистрации по месту пребывания (если есть): ______________________________________________________________

контактный телефон _________________________, е-mail: ____________________ (если есть).

Прошу установить мне ежемесячную денежную выплату (далее - ЕДВ) как ____________________________________________________

                          (указать категорию)

Прошу выплачивать установленную мне ЕДВ через:

Кредитная организация (наименование) _____________________________________, номер отделения и его структурного подразделения

почтовое отделение N _ по адресу: регистрации по месту жительства: или регистрации по месту пребывания (нужное обвести)

/

,

лицевой счет:

________________________________________________________________

                             (линия отреза)

Расписка
о приеме заявления и документов

Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты и другие документы _____________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество заявителя в родительном падеже)

приняты специалистом ____________ ____________________ __.__.20__ г.

            (управление или МФЦ) (фамилия, отчество специалиста,

                  ответственного за прием документов)

Номер в программном комплексе ___________________ .

Приняты копии документов:

1. Документа о праве на льготы серии ___ номер ______, выданного ___._____.20_,

2. Документа, удостоверяющего личность, _______ серии ____ N ________, выданного __.__.____.

3. ________________________________________________________

4. ________________________________________________________

Телефон для справок: ______________________.

Решение будет принято в течение ______ рабочих дней со дня подачи заявления.

Мне известно, что в соответствии с действующим законодательством, гражданин, имеющий право на получение мер социальной поддержки по нескольким основаниям, может получать меры социальной поддержки только по одному из них.

Обязуюсь в десятидневный срок информировать органы социальной защиты населения об изменении статуса, дающего право на получение ежемесячной денежной выплаты, перемене места жительства и других обстоятельствах, влияющих на прекращение ЕДВ. Я предупрежден об ответственности за предоставление неполных или недостоверных сведений и документов. Согласен на обработку предоставленных мною персональных данных в целях предоставления государственной услуги.

Ранее ЕДВ получал в органе социальной защиты населения, расположенном в _______________ районе (городе) Ставропольского края.

          (указать район или город)

Документ о праве на меры социальной поддержки __________________________________ получал (ранее представлял) в органе социальной защиты населения, расположенный в __________________________ районе (городе) Ставропольского края.

Получаю пенсию в управлении Пенсионного фонда РФ по __________________ району (городу) Ставропольского края, ином органе: ______________________________________

Прошу сообщить о принятом решении

почтой на адрес регистрации по месту жительства (пребывания)	электронной почтой	по телефону

Дата подачи заявления: __.___.20____ г.

Подпись получателя _________

Заявление зарегистрировано __.___.20____ г. N _____________.

Паспортные данные, указанные в заявлении, с предъявленным паспортом сверил,

________________________ (наименование должности специалиста, ответственного за прием документов)

_____________ (подпись)

__________________ (инициалы, фамилия)

________________________________________________________________

                             (линия отреза)

Вам будет сообщено о принятом решении:	место для отметки:
почтой на адрес регистрации по месту жительства (пребывания)
электронной почтой, указанной в заявлении
По телефону, указанному в заявлении

Напоминаем Вам, что Вы обязаны в десятидневный срок информировать орган социальной защиты населения об изменении статуса, дающего право на получение государственной услуги, продлении инвалидности, перемене места жительства и других обстоятельствах, влияющих на прекращение выплаты. При непредставлении указанных сведений или их несвоевременно предоставлении Вы обязаны возвратить излишне выплаченные Вам суммы.

Дата выдачи расписки ___.___________.20_____ .

Подпись специалиста, ответственного за прием документов ________