Приложение 9. Заявление об изменении Ф.И.О., адреса, л/счета в с/б

Приложение 9

к Административному регламенту

Заявление
об изменении Ф.И.О., адреса, л/счета в с/б

Гр. ________________________________________________________

Паспорт гражданина России: серия ____________ N ________________ дата выдачи: ___.___._______, дата рождения: ___.___._______ кем выдан: _____________________________________

Номер страхового свидетельства о государственном пенсионном страховании ____-____-____-___ .

Прошу изменить: Ф.И.О., адрес, л/счет в с/б или способ выплаты (подчеркнуть)

Прошу выплачивать установленную мне ЕДВ через:

сбербанк, банк (наименование отделения) _____________________________________, номер ОСБ и его структурного подразделения

почтовое отделение N _ по адресу: регистрации по месту жительства: или регистрации по месту пребывания (нужное обвести)

/

,

лицевой счет:

Мне известно, что в соответствии с действующим законодательством, гражданин, имеющий право на получение мер социальной поддержки по нескольким основаниям, может получать меры социальной поддержки только по одному из них.

Обязуюсь в десятидневный срок информировать органы социальной защиты населения об изменении статуса, дающего право на получение ежемесячной денежной выплаты, перемене места жительства и других обстоятельств.

Я предупреждён об ответственности за предоставление неполных или заведомо недостоверных сведений и документов.

Согласен на обработку предоставленных мною персональных данных для назначения ЕДВ

Дата подачи заявления: ___.___.________ Подпись получателя ___________________

Расписка-уведомление
__________________________________________________________
(наименование органа соцзащиты)

Заявление и другие документы гр.: ____________________

принято специалистом ____________________ "_____"______________ г. Регистрационный номер N _______________

Подпись специалиста ___________