Приложение. Акт осмотра здания, сооружения

Приложение
к Порядку проведения осмотра
зданий, сооружений в целях
оценки их технического состояния
и надлежащего технического
обслуживания в соответствии
с требованиями технических
регламентов к конструктивным
и другим характеристикам
надежности и безопасности
объектов, требованиями проектной
документации указанных объектов

Утверждаю Глава города Ессентуки Ставропольского края ___________ _______________ (подпись) (Ф.И.О.) "___"_________20___г.

Акт
осмотра здания, сооружения

__________________________ (дата, время составления)

г. Ессентуки

Настоящий акт составлен_____________________________________

_______________________________________________________________

            (Ф.И.О., должности членов Комиссии по осмотру

                    состояния зданий, сооружений)

_______________________________________________________________

      (ф.и.о. должности, специальности приглашенных экспертов

           и специалистов, для участия в работе Комиссии)

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

на основании постановления Администрации города Ессентуки _________

_______________________________________________________________

            (наименование постановления, дата, номер)

Объект осмотра: ___________________________________________

                                 (наименование здания,

                           сооружения, его место нахождение)

При осмотре установлено:

_______________________________________________________________

(подробное описание данных, характеризующих состояние объекта осмотра)

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Выявлены (не выявлены) нарушения:___________________________

_______________________________________________________________

      (в случае выявления указываются нарушения требований

         технических регламентов, проектной документации)

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Рекомендации о мерах по устранению выявленных нарушений:_____

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

При осмотре присутствовали:

_______________________________________________________________

            (ф.и.о. заявителя, лица, ответственного за

                  эксплуатацию здания, сооружения)

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Приложения к акту:

_______________________________________________________________

      (материалы фотофиксации осматриваемого здания, сооружения

          и иные материалы, оформленные в ходе осмотра)

Подписи лиц, проводивших осмотр:

1.	_________________________ (Должность представителя)		___________ (Подпись, печать)		________________ (Ф.И.О.)
2.	_________________________ (Должность представителя)		___________ (Подпись, печать)		________________ (Ф.И.О.)
3.	_________________________ (Должность представителя)		___________ (Подпись, печать)		________________ (Ф.И.О.)
4.	_________________________ (Должность представителя)		___________ (Подпись, печать)		________________ (Ф.И.О.)
5.	_________________________ (Должность представителя)		___________ (Подпись, печать)		________________ (Ф.И.О.)
6.	_________________________ (Должность представителя)		___________ (Подпись, печать)		________________ (Ф.И.О.)