Приложение N 2. Подписной лист

Приложение N 2

к закону Белгородской области

"О выборах главы администрации

Белгородской области"

                            Подписной лист

    Мы, нижеподписавшиеся,    поддерживаем   выдвижение   инициативной

группой  избирателей  кандидатом  на  должность  главы   администрации

Белгородской области      ____________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество предлагаемого кандидата)

родившегося "___"______________19__г.,   работающего   _______________

______________________________________________________________________

(должность   и   место   работы,   род   занятий)    проживающего    в

______________________________________________________________________

NN пп

Фамилия, имя, отчество (инициалы)

Дата рожде- ния

Адрес

Серия и но- мер паспорта или заменяю- щего его до- кумента

Дата подпи- сания

Подпись

1.

2.

    Подписной лист   удостоверяю:   __________________________________

______________________________________________________________________

(фамилия,  имя,  отчество,  место  жительства,  серия и номер паспорта

__________________________________________________________________ или

заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

(Подпись и дата)

    Уполномоченный представитель   инициативной   группы  избирателей:

______________________________________________________________________

(фамилия,  имя,  отчество,  место  жительства,  серия и номер паспорта

__________________________________________________________________ или

заменяющего его документа уполномоченного)

(Подпись и дата)