Приложение N 3. Распорядительная лицензия на право пользования водным объектом

Приложение N 3
к положению о порядке
и условиях выдачи лицензий
на пользование водными
объектами на территории

Белгородской области

        Распорядительная лицензия на право пользования водным объектом

            Серия___________                          Номер______________

    Дата регистрации_____________________________________________________

Специально      уполномоченный     государственный  орган      управления

использованием  и  охраной  водного  фонда,  выдавший    распорядительную

лицензию

_________________________________________________________________________

    Выдана_______________________________________________________________

         (субъект предпринимательской    деятельности   получившим данную

лицензию)________________________________________________________________

    В лице_______________________________________________________________

       (Ф.И.О, почтовый адрес и паспортные  данные  лица, представляющего

                субъект предпринимательской деятельности)

_________________________________________________________________________

    Реквизиты лицензии на водопользование________________________________

_________________________________________________________________________

                 (серия, номер, вид, дата регистрации)

    Целевое назначение водопользования___________________________________

                                    (серия, номер, вид, дата регистрации)

 Наименование водного объекта и его пространственные границы_____________

(координаты водного объекта или его части, места забора (сброса)

воды)____________________________________________________________________

    Сведения о водном объекте____________________________________________

       (гидрологические    характеристики     применительно    к    целям

 водопользования)________________________________________________________

    Срок действия распорядительной лицензии______________________________

    Неотъемлемыми    составными   частями  настоящей    лицензии являются

следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Уполномоченный представитель                       Представитель субъекта

государственного органа                        хозяйственной деятельности

выдавшего распорядительную                   получившего распорядительную

лицензию                                      лицензию (водопользователь)

___________________________                ______________________________

___________________________                ______________________________

   (должность Ф.И.О.)                                 (Ф.И.О.)

Подпись____________________                Подпись_______________________

Дата_______________________                Дата__________________________

 М.П.                                           М.П.