Приложение N 4. Ходатайство для получения лицензии на водопользование для действующих промышленных, коммунальных, транспортных и других несельскохозяйственных предприятий

Приложение N 4
к положению о порядке
и условиях выдачи лицензий
на пользование водными
объектами на территории
Белгородской области

   Ходатайство для получения лицензии на водопользование для действующих

             промышленных, коммунальных, транспортных и других

                   несельскохозяйственных предприятий

     1.  Наименование  предприятия,  его   ведомственная   принадлежность

(министерство,    ведомство,     главное     управление,     объединение)

_________________________________________________________________________

     2. Почтовый адрес и телефон водопользователя _______________________

     3.  Производительная  мощность,  количество  работающих,  количество

рабочих дней в году, степень благоустройства  и  численность  населенного

пункта (при оформлении разрешения на  водоснабжение  населенного  пункта)

_________________________________________________________________________

     4. Цель водопользования  (водоснабжение,  отведение  сточных  вод  и

т.д.) __________________________________________________________

     5. Наименование и местоположение водного объекта  или  его  участка,

где осуществляется водопользование (забор воды, сброс сточных и  ливневых

вод)___________________________________________

     6.  Характеристика  поверхностных  вод,  используемых  как  источник

водоснабжения и для сброса сточных вод

Наименование показателей	Фоновые показатели
	В створе выше вы- пуска сточных вод	Ниже выпуска сточных вод в расчетном створе
Минимальный среднемесячный расход воды в реке Р-95 %, куб. м/сек. БПК (полный) мг/л Взвешенные вещества, мг/л Общая минерализация, мг/л Нефтепродукты, мг/л Другие специфические вещества, характерные для данного водного объекта

     7. Расчетный створ водопользования (кем  установлен,  расстояние  от

места выпуска сточных вод)_______________________________________________

     8. Перечень и производительность сооружений для забора поверхностных

вод, куб. м/с____________________________________________________________

     По данным органов Госкомгидромета

     9. Перечень скважин, используемых для водоснабжения

Местоположение скважины	Эксплуатацион- ный водоносный горизонт	Глубина скважины м	Производи- тельность куб. м/час	Фактическое водопотреб.
				куб.м куб.м сутки год

     10.  Наличие  рыбозащитных   сооружений   и   их   конструкция   (на

рыбохозяйственных водоемах)______________________________________________

     11. Зоны санитарной охраны водозаборных сооружений, используемых для

хозпитьевого         водоснабжения         населения         ____________

_________________________________________________________________________

     12. Характеристика забора и использования воды (недопотребления)

Наименование показателей	Водопотребление
	Нормативно-расчетное		Фактическое
	куб. м тыс. куб. м		куб. м тыс. куб. м
	сутки	год	сутки	год
1. Забор воды всего, в том числе: из поверхностных вод из подземных вод из водопровода города или другого предприя- тия
2. Использование воды на собственные нужды, в том числе: на хозяйственно - питьевые, из них подземных вод на производственные, из них подземных вод
3. Передается вода дру- гим предприятиям и организациям
4. Расходы воды в систе- мах оборотного водо- снабжения
5. Расходы воды в систе- мах повторного (пос- ледовательногого) водоснабжения

     Прилагаются  индивидуальные  балансовые  нормы   водопотребления   и

водоотведения, разработанные отраслевым институтом

     13. Характеристика сточных вод

Наименование показателей	Объемы водоотведения
	куб. м/ч (максим.)	куб. м/сут.	тыс.куб. м/год
1. Количество сбрасываемых сточных вод в водный объект, в том числе: загрязненных, из них без очистки нормативно - чистых (не требующих очистки), нормативно-очищенных
2. Количество сбрасываемых сточных вод на поля испарения, поля орошения и другие.
3. Количество сбрасываемых сточных вод в канализацию города (поселка) или другого предприятия
4. Способы очистки сточных вод и проектная производительность очистных сооружений
5. Условия обработки и утили- зации осадков сточных вод

        Качественная характеристика сточных вод по каждому выпуску

Наименование выпусков и показателей загрязняющих веществ

мг/л

г/л

тн/год

     К материалам прилагается   расчет предельно-допустимого сброса (ПДС)

загрязняющих веществ, поступающих в водный объект со сточными водами.

     14. Способы  учета  забираемых  и  сбрасываемых  вод  (тип  и  марка

водоизмерительных   устройств   и   место   их   установки,   организация

лабораторного  контроля  за   работой   очистных   сооружений   и   учета

загрязняющих  веществ,  сбрасываемых  со   сточными   водами)____________

_________________________________________________________________________

     15. Наименование мероприятий по охране и рациональному использованию

вод

N п/п

Наименование мероприятий

Сроки вы- полнения

Стоимость тыс. руб.

Ожидаемый эффект по охране

     Приложения:

     1. Схема водоснабжения  и  канализация  сточных  и  ливневых  вод  с

указанием мест забора воды и сбросе, сточных вод  относительно  ближайших

пунктов водопользования.

     2. Заключение органов Госнадзора.

    М.П.        Директор предприятия                     (подпись)