Приложение N 5. Ходатайство для получения лицензий на водопользование для сельскохозяйственных предприятий

Приложение N 5
к положению о порядке
и условиях выдачи лицензий
на пользование водными
объектами на территории
Белгородской области

             Ходатайство для получения лицензий на водопользование

                   для сельскохозяйственных предприятий

1.   Наименование    сельскохозяйственного        предприятия    и    его

ведомственная принадлежность ____________________________________________

     2. Местонахождение (область, район) ________________________________

     3. Производственная специализация __________________________________

     4. Площадь сельскохозяйственных земель ____________________га, в том

сельхозкультуры__________________________________________________________

 числе     орошаемых     ____________     из         них           занято

сельхозкультуры_______________________________________________________под

     5. Перечень населенных пунктов  и  численность  населения  в  каждом

населенном пункте ________________________________________________человек

     6.   Перечень   и   местонахождение   животноводческих   и    других

производительных  объектов  и  их   проектная   мощность_________________

_________________________________________________________________________

     7. Характеристика водопотребления:

     а)   цель   водопользования,   перечень   водозаборных   сооружений,

находящихся на балансе хозяйства, количество забираемой воды

Водозаборные сооружения

Наименование поверхностных источников водоснабжения

Водозабор куб.м/тыс куб.м/

Цель водопользова- ния (орошение, во- доснабжение и др.)

     б) скважины, расположенные на территории хозяйства

Место положе- ние ный	Эксплуата- ционный водонос- гори- зонт	Глу би- на м	Произво- дитель- скважин куб./ч	Цель водо- поль- зова- ния	Фактическое потребление		Техническое состояние скважин
					куб. м в сутки	тыс куб. м в год

     в) количество оборотной  воды  (куб.  м/сут.,  тыс.  куб.  м/год)___

_________________________________________________________________________

     г) передается вода другим водопользователям (куб.  м/сут.,тыс.  куб.

м/год) __________________________________________________________________

     8. Характеристика водоотведения

Наименование	Водоотведение
	куб. м/час	куб. м/сут	тыс.куб. м/год
Количество сбрасываемых сточных вод а) в водные объекты, в том числе: загрязненных, нормативно - чистых (не требующих очистки), нормативно - очищенных б) в городской коллектор в) в выгреба г) на поля орошения

     д)  способ   очистки   и   проектная   производительность   очистных

сооружений_______________________________________________________________

     9.  Наличие  водоучетных  средств  на  водозаборных  и  водосбросных

сооружениях______________________________________________________________

     10. Намечаются  к  выполнению  следующие  мероприятия  по  охране  и

рациональному использованию вод__________________________________________

Наименование мероприятий

Срок выполнения

Стоимость тыс. руб.

     Приложение:

     1. Схематический план хозяйства  с  указанием  водоисточников,  мест

водозабора и выпуска сточных вод.

     2. Заключение органов Госнадзора.

   М. П.         Руководитель предприятия           (подпись)