Приложение N 1. Подписной лист

Приложение N 1

к Избирательному кодексу

Белгородской области

от 16 июня 1997 г. N 116

Подписной лист

    Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем  выдвижение кандидатом в

депутаты (кандидатом на должность)________________________________

__________________________________________________________________

(наименование представительного органа власти или органа  местного

самоуправления, или наименование должности)

от избирательного объединения (инициативной группы и т.д.)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(наименование  избирательного  объединения,  избирательного блока,

инициативной группы и т.д.)

_____________________________________________________, родившегося

(фамилия, имя, отчество предлагаемого кандидата)

"____"_________________199__г., работающего_______________________

__________________________________________________________________

(должность и место работы, род занятий)

проживающего в ___________________________________________________

NN п/п

Фамилия, имя, отчество

Дата рождения

Адрес места жите- льства

Серия и номер паспорта или заменяющего его документа

Дата подпи- сания

Подпись

1.

2.

Подписной лист удостоверяю: ______________________________________

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, место жительства, серия  и

номер  паспорта  или  заменяющего  его документа лица, собиравшего

подписи)

                                                  (Подпись и дата)

    Уполномоченный представитель избирательного объединения:

__________________________________________________________________

(фамилия,  имя,   отчество,  дата   рождения,  место   жительства,

серия   и   номер   паспорта   или   заменяющего   его   документа

уполномоченного)

                                                  (Подпись и дата)