Приложение N 3. Подписной лист

Приложение N 3

к Избирательному кодексу

Белгородской области

от 16 июня 1997 г. N 116

Подписной лист

__________________________________________________________________

(наименование  города,  района,  населенного  пункта  области, где

собираются подписи избирателей)

__________________________________________________________________

(наименование собрания  избирателей по  месту жительства,  работы,

службы   и   учебы,   избирательного   объединения,  образовавшего

инициативную группу):

Дата регистрации

Номер регистрационного свидетельства

Окружная избирательная комиссия по проведению голосования об отзыве депутата, выборного должностного лица, которая зарегистрировала инициативную группу

__________________________________________________________________

    Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем  инициативу о проведении

отзыва депутата (выборного должностного лица)_____________________

__________________________________________________________________

(наименование  представительного  органа  власти,  органа местного

самоуправления, наименование должности)___________________________

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество депутата, должностного лица)

NN п/п

Фамилия, имя, отчество

Дата рождения

Адрес места жите- льства

Серия и номер паспорта или заменяющего его документа

Дата подпи- сания

Подпись

1.

2.

    Подписной лист удостоверяю:___________________________________

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, место жительства, серия  и

номер  паспорта  или  заменяющего  его документа лица, собиравшего

подписи)

                                                  (Подпись и дата)

    Уполномоченный представитель инициативной группы избирателей:

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, место  жительства, серия и

номер паспорта или заменяющего его документа уполномоченного)

                                                  (Подпись и дата)