Приложение N 2. Подписной лист

Приложение N 2

к Избирательному кодексу

Белгородской области

от 16 июня 1997 г. N 116

Подписной лист

__________________________________________________________________

(наименование территории, где собираются подписи граждан)

__________________________________________________________________

(наименование  областного,  местного  общественного   объединения,

образовавшего инициативную  группу, заполняется  в соответствующем

случае)

Номер регистрационного свидетельства

Дата реги- стра- ции

Наименование избирательной комиссии зарегистрировавшей инициативную группу

__________________________________________________________________

Мы,  нижеподписавшиеся,   поддерживаем  инициативу  по  проведению

референдума с формулировкой вопроса (вопросов):___________________

__________________________________________________________________

NN п/п

Фамилия, имя, отчество

Дата рождения

Адрес места жите- льства

Серия и номер паспорта или заменяющего его документа

Дата подпи- сания

Подпись

1.________________________________________________________________

2.________________________________________________________________

__________________________________________________________________

10._______________________________________________________________

    Подписной лист удостоверяю:___________________________________

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, место жительства, серия  и

номер  паспорта  или  заменяющего  его документа лица, собиравшего

подписи)

                                                  (Подпись и дата)

Уполномоченный инициативной группы:_______________________________

__________________________________________________________________

(фамилия, имя,  отчество, дата  рождения, место  жительства, серия

и  номер  паспорта  или  заменяющего его документа уполномоченного

инициативной группы)

                                                  (Подпись и дата)