Приложение N 3. Форма. Акт проверки деятельности субъекта лицензирования по соблюдению условий безопасности

Приложение N 3

к порядку

оценки соблюдения

субъектами лицензирования

законодательных и нормативных

актов по охране труда

Форма

Акт
проверки деятельности
субъекта лицензирования
по соблюдению условий безопасности

"________"____________199__г.                г.________________________

    1. Настоящий акт составлен____________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

при участии_______________________________________________________

               (указать Ф.И.О. экспертов, организацию)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

    2. Субъект лицензирования_____________________________________

                                       (наименование)

__________________________________________________________________

осуществляет______________________________________________________

                     (указать виды деятельности)

Юридический адрес:________________________________________________

__________________________________________________________________

Руководитель______________________________________________________

                 (Ф.И.О. полностью, телефон)

__________________________________________________________________

    3. Проверкой установлено:

    3.1. Постоянных рабочих мест__________________________________

                                   (указать количество)

    3.2.__________________________________________________________

         (состояние условий труда по результатам аттестации

__________________________________________________________________

               постоянных рабочих мест)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

    3.3.__________________________________________________________

           (организация контроля за охраной и условиями труда)

__________________________________________________________________

    3.4.__________________________________________________________

                 (обеспеченность СИЗ и спецодеждой)

__________________________________________________________________

    3.5.__________________________________________________________

           (состояние производственного травматизма

__________________________________________________________________

               за прошедший и текущий год)

__________________________________________________________________

    3.6.__________________________________________________________

      (наличие предписаний инспектирующих органов и их выполнение)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

    4. На месте проверены следующие объекты:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

    5. Выводы:____________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

    Предложения:__________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

    7. Результаты проверки обсуждены на совещании_________________

__________________________________________________________________

         (указать участников совещания)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Руководитель экспертизы                  Руководитель субъекта

условий труда                            лицензирования

_______________________                  _____________________

        (подпись)                               (подпись)

_______________________                   ____________________

        (Ф.И.О.)                                 (Ф.И.О.)