Приложение N 5. Форма. Заключение о соблюдении условий безопасности

Приложение N 5

к порядку

оценки соблюдения

субъектами лицензирования

законодательных и нормативных

актов по охране труда

Форма

Администрация Белгородской области
комитет по труду, занятости и социальной защите населения
управление по труду

______________________________199___г.                    N_____

 308600, г. Белгород, ул. Победы, 16

Заключение
о соблюдении условий безопасности

    При осуществлении_____________________________________________

                                 (вид деятельности)

__________________________________________________________________

    1. ___________________________________________________________

          (наименование субъекта лицензирования)

__________________________________________________________________

юридический адрес:________________________________________________

__________________________________________________________________

работодатель______________________________________________________

__________________________________________________________________

    2. Проверкой, проведенной в период с _________________________

по______________________установлено, что субъектом  лицензирования

при осуществлении деятельности____________________________________

__________________________________________________________________

обеспечиваются,  не обеспечиваются    условия безопасности,

   (ненужное зачеркнуть)

предусмотренные действующим законодательством.

Должность специалиста

отдела по управлению

охраной труда,         М.П.     Подпись           Ф.И.О.

выдавшего заключение

    ____________________           ____________   ________________

    ____________________