Приложение N 5. Подписной лист в поддержку инициативной группы, выступившей с инициативой проведения референдума

Приложение N 5

к Избирательному кодексу

Белгородской области

от 10 января 2003 г. N 64

Подписной лист

  ______________________________________________________________________

(наименование территории, где собираются подписи участников референдума)

     Мы,    нижеподписавшиеся,    поддерживаем       инициативную группу,

образованную ___________________________________________________________

                             (наименование группы избирателей)

     зарегистрированную_________________________________________________

                           (наименование органа, выдавшего

                            регистрационное свидетельство)

________________________________________________________,  выступившую  с

инициативой проведения  референдума  (областного,  местного)  по  вопросу

(вопросам)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (формулировка вопроса (вопросов)

регистрационное свидетельство N ____________, дата выдачи _______________

N	Фамилия, имя, отчество	Год рождения, (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа, дата выдачи	Дата подписания	Подпись
1.
2.
10

                             Подписной лист

удостоверяю:_____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

номер паспорта или заменяющего его документа и дата его выдачи, лица,

                        собиравшего подписи)

                                                         (Подпись и дата)

     Уполномоченный представитель инициативной группы:

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

      номер паспорта или заменяющего его документа уполномоченного

                             представителя)

                                                         (Подпись и дата)