Приложение N 4. Подписной лист в поддержку выдвижения избирательным объединением(блоком) общеобластного списка депутатов в Белгородскую областную Думу

Приложение N 4

к Избирательному кодексу

Белгородской области

от 10 января 2003 г. N 64

Подписной лист

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение избирательным объединением

(блоком)_________________________________________________________________

                 (наименование избирательного объединения (блока)

общеобластного списка кандидатов в Белгородскую областную Думу, во  главе

которого находятся:______________________________________________________

                  (Ф.И.О., дата рождения, место работы, занимаемая

_________________________________________________________________________

    должность (род занятий),  место жительства первых трех кандидатов

_________________________________________________________________________

              из общеобластного списка кандидатов

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа и дата его выдачи	Подпись избирателя	Дата внесения подписи
1
2

Подписной лист удостоверяю_________________________________________________

                          (Ф. И. О., адрес  места жительства, серия и номер

___________________________________________________________________________

 паспорта или заменяющего его документа, дата его выдачи лица, собиравшего

                                 подписи)

(Подпись и дата)

Уполномоченный представитель избирательного объединения (блока)____________

                                                                (фамилия,

___________________________________________________________________________

             имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства,

___________________________________________________________________________

             серия и номер паспорта или заменяющего его документа

___________________________________________________________________________

      уполномоченного представителя избирательного объединения (блока)

___________________________________________________________________________

                            (Подпись и дата)

Примечание. В случае наличия у кандидата неснятой или непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона. В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства в подписном листе это указывается с указанием наименования соответствующего иностранного государства.