Приложение N 6. Подписной лист в поддержку инициативы о проведении отзыва депутата(выборного должностного лица)

Приложение N 6

к Избирательному кодексу

Белгородской области

от 10 января 2003 г. N 64

Подписной лист

 _______________________________________________________________________

(наименование города, района, населенного пункта области, где собираются

           подписи избирателей в поддержку инициативы отзыва)

 _______________________________________________________________________

(наименование собрания избирателей по месту жительства, работы, службы и

      учебы, политического общественного объединения, образовавшего

                     инициативную группу по отзыву)

Номер регистрационного свидетельства	Дата регистрации инициативной группы	Наименование комиссии отзыва, зарегистрировавшей инициативную группу

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу о  проведении  отзыва

депутата (выборного должностного лица)

_________________________________________________________________________

(наименование представительного (законодательного) органа власти, органа

   местного самоуправления, номер избирательного округа, наименование

                           выборной должности)

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество депутата, должностного лица)

_________________________________________________________________________

                    (формулировка вопроса об отзыве)

N	Фамилия, имя, отчество	Год рождения, (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа, дата выдачи	Дата подписания	Подпись
1.
2.

                             Подписной лист

   удостоверяю:_________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

  номер паспорта или заменяющего его документа и дата его выдачи, лица,

                          собиравшего подписи)

                                                         (Подпись и дата)

     Уполномоченный представитель инициативной группы по отзыву:

________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

       номер и дата выдачи паспорта или заменяющего его документа

                     уполномоченного представителя)

                                                         (Подпись и дата)