Постановление Главы Администрации Белгородской области от 20 января 2003 г. N 26 "Об утверждении правил обязательного медицинского страхования граждан в Белгородской области" (утратило силу)

Постановление Главы Администрации Белгородской области
от 20 января 2003 г. N 26
"Об утверждении правил обязательного медицинского страхования граждан
в Белгородской области"

ГАРАНТ:

Постановлением Губернатора Белгородской области от 28 января 2005 г. N 8 настоящее постановление признано утратившим силу

В соответствии с Законом Российской Федерации от 28 июня 1991 года N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24 февраля 1993 года N 4543-1 в связи с внесением изменений в законодательство Российской Федерации, постановляю:

1. Утвердить Правила обязательного медицинского страхования граждан в Белгородской области (прилагаются).

2. Считать утратившим силу распоряжение главы администрации области от 26 октября 1994 г. N 910-р "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования граждан Белгородской области".

3. Контроль за выполнением постановления возложить на заместителя председателя правительства администрации области - начальника департамента социальной политики Худаева Д.В.

Глава администрации области

Е. Савченко

Правила
обязательного медицинского страхования граждан в Белгородской области
(утв. постановлением главы администрации области
от 20 января 2003 г. N 26)

1. Общие положения

1.1. Правила обязательного медицинского страхования граждан в Белгородской области (далее - Правила) разработаны в соответствии с Законом Российской Федерации от 28 июня 1991 г. N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Типовыми правилами обязательного медицинского страхования граждан, утвержденными Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с федеральной службой России по надзору за страховой деятельностью, нормативными правовыми документами Российской Федерации и Белгородской области и регулируют отношения субъектов обязательного медицинского страхования в Белгородской области.

1.2. Застрахованным гражданам в Белгородской области через систему обязательного медицинского страхования гарантируются равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи (услуг), ее оплата за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях действующей территориальной программы обязательного медицинского страхования жителей Белгородской области (далее - Программа).

ГАРАНТ:

См. Рекомендации по расчетам тарифов на медицинские и иные услуги в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденные приказом Федерального фонда ОМС от 14 апреля 1994 г. N 16

1.3. Споры по обязательному медицинскому страхованию разрешаются в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации.

2. Субъекты обязательного медицинского страхования

2.1. Субъектами обязательного медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация (далее - страховщик), медицинское учреждение.

2.2. Государственную политику в системе обязательного медицинского страхования в Белгородской области реализует Белгородский территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее - БТФОМС) и его филиалы.

2.3. Застрахованным гражданином является:

гражданин, зарегистрированный но месту жительства в Белгородской области или другом субъекте Российской Федерации, работающий на предприятии Белгородской области, в отношении которого заключен договор обязательного медицинского, страхования работающих граждан;

неработающий гражданин, зарегистрированный по месту жительства в Белгородской области, в отношении которого заключен договор обязательного медицинского страхования неработающих граждан.

2.4. Страхователями неработающих граждан, зарегистрированных по месту жительства в Белгородской области, являются органы исполнительной власти Белгородской области и органы местного самоуправления городов и районов.

2.5. Страхователями работающих граждан являются юридические лица независимо от формы собственности и организационно-правовой формы, а также физические лица, признанные плательщиками единого социального налога и единого налога на вмененный доход для определенных видов деятельности в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) в соответствии с законодательством Российской Федерации, иные плательщики, заключившие договор обязательного медицинского страхования и уплачивающие страховые взносы (платежи) в установленном законом порядке.

2.6. Страховыми медицинскими организациями (страховщиками) выступают юридические лица, имеющие государственную лицензию на осуществление обязательного медицинского страхования и организующие свою деятельность в соответствии с законодательством на некоммерческой основе.

ГАРАНТ:

См. Правила лицензирования деятельности страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденные постановлением Правительства РФ от 29 марта 1994 г. N 251

2.7. Медицинскими учреждениями в системе обязательного медицинского страхования являются учреждения, оказывающие медицинскую помощь (услуги) и имеющие лицензию на осуществление медицинской деятельности, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно, участвующие в реализации действующей Программы.

3. Регулирование отношений субъектов обязательного медицинского страхования и Белгородского территориального фонда обязательного медицинского страхования

Отношения субъектов обязательного медицинского страхования регулируются Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и другими нормативными правовыми актами Российской Федерации и } Белгородской области, а также условиями договоров, заключенных между субъектами обязательного медицинского страхования.

Отношения в системе ОМС на территории Белгородской области регулируются:

- договором обязательного медицинского страхования работающих граждан (приложение N 1 к Правилам);

- договором обязательного медицинского страхования неработающих граждан (приложение N 2 к Правилам);

- договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию (приложение N 3 к Правилам);

- договором о финансировании обязательного медицинского страхования (приложение N 4 к Правилам);

- Генеральным тарифным соглашением в системе обязательного медицинского страхования граждан в Белгородской области (приложение N 5 к Правилам);

- положением о тарифном регулировании оплаты медицинской помощи в системе ОМС граждан в Белгородской области (приложение N 6 к Правилам);

- положением о контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Белгородской области (приложение N 7 к Правилам);

- другими нормативными документами, регулирующими деятельность субъектов обязательного медицинского страхования на территории Белгородской области.

3.1. Взаимоотношения Белгородского территориального фонда обязательного медицинского страхования и страхователя

3.1.1. БТФОМС является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, обеспечивающим всеобщность обязательного медицинского страхования граждан в Белгородской области, и в своей деятельности подотчетен администрации Белгородской области и Белгородской областной Думе.

3.1.2. Страхователь обязан зарегистрироваться в качестве плательщика единого социального налога в налоговом органе и уплачивать страховые взносы (платежи) в порядке, установленном законодательством.

3.1.3. Сумма взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения и страховых взносов на работающих должна обеспечивать потребность в финансовых ресурсах, необходимых для выполнения Программы.

3.1.4. Средства на выплату платежей на обязательное медицинское страхование неработающих граждан, зарегистрированных по месту жительства в Белгородской области, предусматриваются в бюджетах муниципальных образований Белгородской области по 316 коду расходов бюджетов Российской Федерации "средства бюджета на ОМС неработающего населения" Бюджетной классификации и законе Белгородской области "О бюджете Белгородского территориального фонда обязательного медицинского страхования". При недостаточности указанных средств предусматривается целевая дотация из бюджета Белгородской области по экономическим статьям 130200 "текущие трансферты" и 130220 "трансферты неприбыльным организациям".

Среднедушевой годовой норматив страховых взносов (платежей) на неработающих граждан, зарегистрированных по месту жительства в Белгородской области, утверждается Белгородской областной Думой при утверждении бюджета БТФОМС.

3.2. Взаимоотношения страхователя и страховщика

3.2.1. Взаимоотношения страхователя и страховщика определяются договорами обязательного медицинского страхования работающих и неработающих граждан (далее - договор страхования).

3.2.2. Договор страхования заключается сроком не менее чем на один год.

3.2.3. Договор страхования предусматривает обязательства страховщика по организации и оплате медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию при наступлении страхового случая. Страховым случаем является обращение застрахованного в медицинское учреждение с целью получения медицинской помощи, предусмотренной Программой.

3.2.4. Договор страхования может быть расторгнут сторонами досрочно по основаниям и в сроки, предусмотренные условиями договора, в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации.

3.2.5. Максимальная ответственность страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора) не определяется.

3.3. Взаимоотношения Белгородского территориального фонда обязательного медицинского страхования и страховщика

3.3.1. БТФОМС финансирует страховщика на основании договора о финансировании обязательного медицинского страхования.

3.3.2. БТФОМС производит финансирование страховщика по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым Порядком определения дифференцированных подушевых нормативов финансирования Программы. Размер дифференцированного подушевого норматива финансирования ОМС утверждается Правлением БТФОМС.

3.3.3. БТФОМС не имеет права отказать страховщику в заключении договора о финансировании обязательного медицинского страхования при наличии у последнего заключенных договоров обязательного медицинского страхования и договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, обеспечивающих реализацию Программы в полном объеме.

3.3.4. БТФОМС обязан информировать страховщика в сроки, установленные договором о финансировании обязательного медицинского страхования, о неуплате налогоплательщиками доли единого социального налога и вмененного дохода.

БТФОМС в этом случае устанавливает причины неуплаты и финансирует страховщика за счет собственных резервов в течение двух месяцев. По истечении этого срока страховщик оплачивает медицинскую помощь (услуги) застрахованным в полном объеме за счет имеющихся средств страховых резервов (резерва оплаты медицинских услуг и запасного резерва) в течение двух месяцев, а при их отсутствии страховщик вправе досрочно расторгнуть договор обязательного медицинского страхования со страхователем, не уплачивающим страховые взносы (платежи).

В случае досрочного расторжения договора страхования между страхователем и страховщиком БТФОМС оплачивает экстренную и неотложную медицинскую помощь (услуги) гражданам, застрахованным данным страхователем, до заключения им нового договора обязательного медицинского страхования. При оспаривании заинтересованными сторонами признания случая оказания медицинской помощи экстренным или неотложным окончательное решение выносит управление здравоохранения администрации Белгородской области.

3.3.5. При недостатке у страховщика финансовых средств для оплаты медицинской помощи (услуг) застрахованным в рамках программы, страховщик вправе обратиться в БТФОМС за субвенцией в соответствии с порядком, установленным БТФОМС.

При установлении экспертами БТФОМС объективных причин недостатка финансовых средств у страховщика на оплату медицинской помощи (услуг) застрахованным, БТФОМС возмещает страховщику недостающие средства в установленном БТФОМС порядке. При установлении экспертами БТФОМС факта использования субвенции не по целевому -назначению страховщик возмещает сумму использованных не по назначению средств и уплачивает БТФОМС штраф в размере не ниже использованной не по целевому назначению субвенции.

3.3.6. БТФОМС осуществляет контроль за деятельностью страховщика в соответствии с законодательством Российской Федерации, нормативными документами и условиями договора о финансировании ОМС.

3.3.7. При установлении экспертами БТФОМС нарушений страховщиком в части оплаты медицинской помощи (услуг), оказанной застрахованным, проведения медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи страховщик несет ответственность в соответствии с договором о финансировании ОМС.

3.3.8. БТФОМС осуществляет контроль за рациональным и целевым использованием денежных средств, направляемых на обязательное медицинское страхование в Белгородской области. При выявлении нецелевого использования средств обязательного медицинского страхования страховщиком, в том числе средств страховых резервов, БТФОМС направляет страховщику предписание о нарушениях, допущенных страховщиком. Страховщик обязан возместить БТФОМС всю сумму денежных средств, использованных не по целевому назначению, и выплатить БТФОМС штраф в размере, установленном в договоре о финансировании обязательного медицинского страхования.

При повторном нарушении страховщиком расходования средств обязательного медицинского страхования БТФОМС имеет право приостановить его финансирование и одновременно обратиться с ходатайством в орган страхового надзора, выдавшего лицензию страховщику на обязательное медицинское страхование, о приостановлении действия или отзыве лицензии.

3.3.9. Страховщик, осуществляющий обязательное медицинское страхование в Белгородской области, обязан представлять в БТФОМС информацию о численности и составе застрахованных, объеме и стоимости оплаченной медицинской помощи, размерах финансовых санкций, предъявленных страховщиком к медицинскому учреждению, о расходах на ведение дела, формировании и использовании резервов по обязательному медицинскому страхованию и другую необходимую информацию по формам и в сроки, установленные Федеральным фондом обязательного медицинского страхования и БТФОМС.

Страховщик представляет в БТФОМС отчетные и статистические данные по формам, утвержденным Государственным комитетом Российской Федерации по статистике, Федеральным фондом обязательного медицинского страхования и БТФОМС, в соответствии с договорными обязательствами.

3.3.10. По истечении действия договора о финансировании обязательного медицинского страхования или его досрочном расторжении страховщик обязан произвести окончательный расчет с медицинским учреждением в соответствии с договором на предоставление лечебно-профилактической помощи в течение 30 дней со дня истечения срока действия договора или его расторжения. После окончательного расчета с медицинским учреждением представляет в БТФОМС отчет по целевому использованию полученных от него денежных средств и возвращает БТФОМС все оставшиеся денежные средства (с учетом полученного дохода) в соответствии с договором о финансировании ОМС.

При окончательном расчете составляется двусторонний акт сверки расчетов.

3.3.11. Страховщик несет ответственность перед БТФОМС по договору о финансировании ОМС всеми средствами, полученными от БТФОМС, другими доходами, связанными с проведением обязательного медицинского страхования, и доходами от использования временно свободных средств ОМС.

3.4. Взаимоотношения страховщика и медицинского учреждения

3.4.1. Взаимоотношения между страховщиком и медицинским учреждением определяются договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.

Медицинское учреждение не вправе отказать страховой медицинской организации в заключении договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию в отношении застрахованных ею граждан, которые в соответствии с утвержденным порядком организации медицинской помощи имеют право на обслуживание в этом учреждении.

3.4.2. Страховщик заключает договоры на предоставление медицинской помощи (услуг) с медицинскими учреждениями в пределах согласованных БТФОМС и управлением здравоохранения администрации Белгородской области объемов по видам и профилям медицинской помощи, оказываемой по Программе медицинскими учреждениями, участвующими в реализации Программы.

3.4.3. Страховщик оплачивает оказанную медицинским учреждением медицинскую помощь (услуги) застрахованным в соответствии с договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, договором о финансировании обязательного медицинского страхования, Генеральным тарифным соглашением в системе ОМС граждан в Белгородской области и Положением о тарифном регулировании оплаты медицинской помощи в системе ОМС граждан в Белгородской области.

3.4.4. Медицинское учреждение ведет учет застрахованных, обратившихся за медицинской помощью (услугами), и объемов медицинской помощи, оказанной застрахованным по Программе по статистическим формам, утвержденным в установленном порядке.

3.4.5. Медицинское учреждение несет ответственность за объем и качество медицинской помощи (услуг), а также за отказ в ее оказании в порядке, установленном законодательством Российской Федерации и договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг).

В случае нарушения медицинским учреждением условий договора на предоставление медицинской помощи (услуг), истечения срока действия лицензии ЛПУ страховщик вправе не возмещать затраты по оказанию медицинской помощи (услуг).

ГАРАНТ:

О возмещении вреда (ущерба) застрахованным в случае оказания некачественной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования см. Методические рекомендации, утвержденные Федеральным фондом ОМС 27 апреля 1998 г.

3.4.6. Оценка качества и объемов медицинской помощи (услуг), предоставленной застрахованным по ОМС, осуществляется страховщиком в порядке, установленном БТФОМС по согласованию с управлением здравоохранения администрации Белгородской области.

3.4.7. При невозможности оказать застрахованным медицинскую помощь (услуги) надлежащего качества, предусмотренного договором со страховщиком, медицинское учреждение обязано организовать застрахованному за счет средств ОМС оказание необходимой помощи в другом медицинском учреждении, имеющем лицензию на соответствующий вид деятельности и работающем в системе ОМС, уведомив об этом страховщика, либо привлечь специалистов соответствующего профиля и квалификации. Оплату оказанной медицинской помощи осуществляет страховщик в порядке, предусмотренном законодательством Белгородской области, договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию и договором о финансировании обязательного медицинского страхования.

3.4.8. Страховщик несет правовую и материальную ответственность перед застрахованным или страхователем за невыполнение условий договора обязательного медицинского страхования, договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) в соответствии с условиями договоров и в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

3.4.9. В случае досрочного расторжения договора обязательного ОМС, последний извещает медицинское учреждение и уведомляет страхователя о признании полисов граждан по данному договору недействительными. Страховщик обязан оплатить медицинскую помощь, окатанную застрахованным, лечение которых начато в период действия договора ОМС.

3.5. Взаимоотношения Белгородского территориального фонда обязательного медицинского страхования и медицинского учреждения

3.5.1. БТФОМС осуществляет контроль за рациональным и целевым использованием денежных средств, направляемых на обязательное медицинское страхование в Белгородской области.

3.5.2. Медицинское учреждение обеспечивает возможность специалистам и представителям БТФОМС беспрепятственно осуществлять проверки финансово-хозяйственной деятельности учреждения и проводить вневедомственную экспертизу качества и объемов медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам, и представляет все необходимые для этого документы.

3.5.3. Медицинское учреждение представляет в БТФОМС отчетные и статистические данные по формам, предусмотренным Федеральным Фондом ОМС.

4. Страховой медицинский полис ОМС, права и обязанности застрахованных

4.1. Страховой медицинский полис ОМС является документом строгой отчетности, подтверждающим право гражданина, в отношении которого заключен договор ОМС, на бесплатное получение медицинской помощи (услуг) в объеме Программы.

4.2. На территории Белгородской области действуют полисы ОМС единого образца, они выдаются гражданам бесплатно.

4.3. Полис ОМС в Белгородской области выдается гражданину в установленном нормативными правовыми актами и договором ОМС порядке страховщиком по месту жительства гражданина в пунктах выдачи полисов ОМС либо по месту работы при предъявлении паспорта или свидетельства о рождении или иного документа, удостоверяющего регистрацию в органах внутренних дел. В случае невозможности получения полиса ОМС гражданином лично он может быть получен другим лицом при предъявлении им своего паспорта, личного заявления гражданина, на имя которого выдается полис ОМС, доверенности, оформленной в порядке, установленном гражданским законодательством.

4.4. При изменении регистрации по месту жительства либо места работы гражданин обязан возвратить страховщику полученный им полис ОМС и получить другой полис по новой регистрации места жительства либо по новому месту работы.

4.5. В случае утраты, повреждения полиса ОМС застрахованный обязан лично или через представителя страхователя известить об этом страховщика в письменном виде. Повторная выдача полиса ОМС производится на платной основе с соблюдением условий его выдачи. Размер платы и условия ее взимания определяется БТФОМС.

4.6. Страховые медицинские организации обязаны ознакомить граждан, получающих полис ОМС, с Правилами обязательного медицинского страхования граждан в Белгородской области, Программой, условиями ее выполнения, а также перечнем медицинских учреждений, с которыми страховщик заключил договоры на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) в системе ОМС.

4.7. Порядок, сроки и условия оказания медицинской помощи (услуг) регулируются нормативными правовыми актами Министерства здравоохранения Российской Федерации и управления здравоохранения администрации Белгородской области.

4.8. Застрахованные граждане в соответствии с договорами обязательного медицинского страхования для получения первичной медицинской помощи регистрируются в лечебно-профилактических учреждениях общего профиля и специализированных медицинских учреждениях, с которыми страховщик заключил договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг).

4.9. При обращении за медицинской помощью застрахованные обязаны предъявлять полис ОМС вместе с документом, удостоверяющим личность. В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованным, который по тем или иным причинам не может предъявить полис ОМС, он указывает страховщика или обращается в БТФОМС (его филиалы) за подтверждением факта его страхования. В этих случаях в соответствующих реестрах оказанной медицинской помощи указываются данные паспорта застрахованного.

4.10. При обращении застрахованного в Белгородской области гражданина за медицинской помощью за пределами Белгородской области медицинская помощь оказывается и оплачивается в порядке, установленном Федеральным фондом обязательного медицинского страхования. Граждане Российской Федерации, застрахованные по обязательному медицинскому страхованию в других субъектах Российской Федерации, имеют право на получение медицинской помощи (услуг) в медицинских учреждениях Белгородской области в рамках и на условиях базовой Программы за счет средств БТФОМС с последующим возмещением затрат из средств территориального фонда обязательного медицинского страхования соответствующего субъекта Российской Федерации.

1 4.11. В случае отказа гражданам в оказании медицинской помощи, предусмотренной Программой, или несоблюдения условий ее предоставления в медицинских учреждениях, работающих в системе обязательного медицинского страхования Белгородской области, застрахованный вправе обратиться к страховщику, в БТФОМС, а также в суд в соответствии с законодательством Российской Федерации.

4.12. Застрахованный имеет право на возмещение ущерба, причиненного ему при оказании или не оказании медицинской помощи, в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

ГАРАНТ:

О возмещении вреда (ущерба) застрахованным в случае оказания некачественной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования см. Методические рекомендации, утвержденные Федеральным фондом ОМС 27 апреля 1998 г.