Приложение N 6. Положение о тарифном регулировании оплаты медицинской помощи в системе ОМС граждан в Белгородской области

Приложение N 6

к Правилам обязательного

медицинского страхования граждан

в Белгородской области

Положение
о тарифном регулировании оплаты медицинской помощи
в системе ОМС граждан в Белгородской области

1. Общие положения

1.1. Положение о тарифном регулировании оплаты медицинской помощи в системе ОМС граждан в Белгородской области (далее - Положение) разработано в соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", постановлением Правительства Российской Федерации от 11 сентября 1998 г. N 1096 "Об утверждении Программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью" (с последующими дополнениями и изменениями), действующими федеральными и областными нормативными правовыми актами и распорядительными документами по оплате медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, Правилами ОМС населения Белгородской области.

1.2. Для расчетов страховой медицинской организации (СМО) с лечебно-профилактическими учреждениями (ЛПУ) за оказанную медицинскую помощь застрахованному населению по территориальной программе обязательного медицинского страхования жителей Белгородской области (далее - Программа ОМС) используются единые тарифы (в баллах) на стационарную и амбулаторно-поликлиническую медицинскую помощь в соответствии со шкалой единых тарифов.

1.3. Группы и категории ЛПУ определяются в соответствии с Перечнем медицинских учреждений, работающих в системе ОМС Белгородской области, утвержденным управлением здравоохранения администрации области.

1.4. Тарифы в баллах определяют условную себестоимость профильного койко-дня в стационаре, врачебного амбулаторно-поликлинического посещения, одного койко-дня в стационаре дневного пребывания; обеспечивают частичную компенсацию расходов ЛПУ, включенных в себестоимость оказанной медицинской помощи по Программе ОМС жителей Белгородской области. Уровень компенсации затрат ЛПУ определяется величиной полного денежного эквивалента 1 балла (в рублях).

2. Порядок расчета, согласования и применения тарифов оплаты
медицинской помощи, оказываемой по Программе ОМС
в Белгородской области

2.1. В целях реализации Программы ОМС в Белгородской области вводится шкала единых тарифов, предусматривающая определенную компенсацию затрат на оказание медицинской помощи в ЛПУ, относящихся к одной группе и категории.

2.2. Единые тарифы оплаты стационарной медицинской помощи (оплата койко-дня основного профильного отделения) предусматривают компенсацию затрат как по основному профилю, так и по распределенным по профильным отделениям расходам реанимационных, анестезиологических, оперативных пособий, лечебных манипуляций, диагностических исследований, медицинских услуг параклинических подразделений, расходам приемного покоя на посещение специалиста определенного профиля, так и распределенные по профильным посещениям расходы на проведение диагностических исследований, лечебных манипуляций, медицинских услуг параклинических подразделений.

2.3. Управление здравоохранения администрации Белгородской области, Фонд, органы здравоохранения муниципальных образований, ЛПУ областного подчинения ежегодно согласовывают и не чаще 1 раза в полгода могут пересматривать годовые объемы оказываемой медицинской помощи, включая количество пролеченных больных, плановое число дней госпитализации (койко-дни), нормативную среднепрофильную длительность госпитализации больного в стационарах и в стационарзамещающих подразделениях, количество амбулаторно-поликлинических посещений по профилям медицинской помощи, оказываемой в рамках Программы ОМС в разрезе муниципальных образований и ЛПУ, а также по ЛПУ областного подчинения.

Устойчивое (в течение 6-ти месяцев) перевыполнение (недовыполнение) фактических объемов медицинской помощи по отношению к согласованным является основанием для проведения их корректировки.

2.4. В соответствии со шкалами единых тарифов и согласованными объемами медицинской помощи Фонд производит расчет условной стоимости (в баллах) Программы ОМС в целом, а также в разрезе муниципальных образований и ЛПУ областного подчинения.

2.5. Расчетным показателем для оплаты оказанной медицинской помощи по Программе ОМС является полный денежный эквивалент 1 балла.

Полный денежный эквивалент одного балла включает две составляющие:

- денежный эквивалент одного балла, исчисленный из средств единого социального налога. Размер этой составляющей полного денежного эквивалента одного балла является единым для всех муниципальных образований Белгородской области и ЛПУ, работающих в системе ОМС Белгородской области, рассчитывается Белгородским территориальным фондом ОМС, утверждается Правлением Фонда и предусматривает соотнесение полученных Фондом финансовых средств, направляемых на реализацию территориальной программы ОМС (за вычетом средств на ведение дела) с ее условной стоимостью, выраженной в баллах (в целом по области);

- денежный эквивалент одного балла, исчисленный от суммы страховых платежей органов местного самоуправления на ОМС неработающего населения, определяется муниципальной тарифной комиссией (индивидуально по каждому муниципальному образованию) путем соотнесения фактического объема страховых .платежей за неработающее население за расчетный период в денежном выражении со стоимостью фактически оказанной медицинской помощи за тот же период (по счетам-фактурам) в баллах;

- полный денежный эквивалент одного балла рассчитывается как сумма двух составляющих (денежного эквивалента, исчисленного из средств единого социального налога и денежного эквивалента, исчисленного из средств страховых платежей на ОМС неработающего населения) и утверждается муниципальной тарифной комиссией.

2.6. Правлением Фонда утверждается также величина дифференцированных подушевых нормативов, рассчитанных с учетом согласованных объемов медицинской помощи в рамках Программы ОМС и с учетом ее финансового обеспечения.

2.7. Состав компенсируемых затрат ЛПУ, участвующих в выполнении Программы ОМС, определяется Тарифным соглашением в системе ОМС граждан в Белгородской области.

3. Финансирование СМО

3.1. Финансирование СМО осуществляется в соответствии с заключенным Фондом со СМО Договором о финансировании по дифференцированным подушевым нормативам финансирования в соответствии с численностью застрахованного населения.

3.2. Из средств, полученных по дифференцированным подушевым нормативам, СМО оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованному населению в пределах согласованных объемов медицинской помощи и финансовых средств, полученных на цели ОМС (средства резерва оплаты медицинских услуг и запасного резерва). При обоснованном дефиците финансовых средств у СМО на оплату медицинской помощи СМО вправе обратиться в Фонд за субвенцией. Предоставление субвенций осуществляется в соответствии с действующими нормативными документами Фонда.

4. Порядок оплаты медицинской помощи

4.1. Из полученных по подушевому нормативу средств, СМО оплачивает медицинскую помощь, оказанную ЛПУ в режиме "аванс - окончательный расчет" путем перечисления денежных средств на счет ЛПУ. Порядок, размеры и сроки перечисления устанавливаются Договорами на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг).

4.2. При выполнении Программы ОМС применяются следующие способы оплаты:

- для амбулаторно-поликлинической помощи - оплата врачебных посещений по профилям медицинской помощи;

- для стационарной помощи - оплата по количеству койко-дней по профильным отделениям с учетом нормирования по среднепрофильной длительности госпитализации;

- для стационаров дневного пребывания, дневных стационаров поликлиник - оплата за законченный случай госпитализации в пределах установленных дней по профилю госпитализации.

Введение способов оплаты медицинской помощи , не предусмотренных настоящим Положением, на территории Белгородской области не допускается.

4.3. СМО при оплате счетов-фактур ЛПУ за оказанную медицинскую помощь руководствуются показателями среднепрофильной длительности госпитализации по профильным отделениям, количеством врачебных посещений , количеством койко-дней, установленными в договорах на предоставление лечебно-профилактической помощи, заключенными с соответствующими ЛПУ, а также нормативными показателями пребывания больного в дневном стационаре, утвержденными управлением здравоохранения администрации Белгородской области.

4.4. При формировании и оплате счетов-фактур за оказанную застрахованным стационарную помощь учитывается соотношение согласованной по данному профилю средней длительности госпитализации и плановое количество койко-дней с фактической средней длительностью госпитализации и фактически представленным количеством койко-дней по каждому профилю. Формирование счетов-фактур производится в соответствии с алгоритмом расчета, представленным в приложении N 1 к данному Положению.

4.5. При формировании и оплате счетов-фактур за оказанную застрахованным стационарзамещающую помощь (стационары дневного пребывания и дневные стационары) по законченному случаю учитывается установленный норматив длительности госпитализации. Формирование счетов-фактур производится в соответствии с алгоритмом расчета, представленным в приложении N 1 к данному Положению.

4.6. Формирование счетов-фактур за оказанную застрахованным амбулаторно-поликлиническую помощь осуществляется в следующем порядке:

- количество врачебных посещений до 110% (включительно) от согласованного объема посещений по ЛПУ или структурному подразделению ЛПУ, самостоятельно формирующему счет-фактуру, оплачивается из расчета полного тарифа за каждое посещение.

4.7. Учет стоматологической медицинской помощи производится в соответствии с порядком, утвержденным приказом Минздрава РФ.

4.8. При формировании и экспертизе счетов-фактур:

- за медицинскую помощь, оказанную жителям Белгородской области в муниципальных ЖГУ за пределами территории проживания (межрегиональная помощь), пункты 4.4. - 4.6. не применяются.

4.9. Счета-фактуры за оказанную ЖГУ межтерриториальную и межрегиональную помощь оплачиваются по полному денежному эквиваленту одного балла в установленном Фондом порядке.