Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Постановление Главы Администрации Белгородской области от 20 января 2003 г. N 26 "Об утверждении правил обязательного медицинского страхования граждан в Белгородской области" (утратило силу)
- Приложение N 4. Договор о финансировании обязательного медицинского страхования
Приложение N 4. Договор о финансировании обязательного медицинского страхования
Приложение N 4
к Правилам обязательного
медицинского страхования граждан
в Белгородской области
Договор
о финансировании обязательного медицинского страхования
г. Белгород "___" __________ 200_ г.
Белгородский территориальный фонд обязательного медицинского
страхования,именуемый в дальнейшем "Фонд", в лице исполнительного
директора Здоровцова Г.И., действующего на основании Положения, и
страховая медицинская организация
_________________________________________________________________________
именуемая в дальнейшем "Страховщик", действующая на основании лицензии
N _____ от ___ __________ ____ г., выданной Министерством
финансов Российской Федерации, в
лице ___________________________________________________________________,
действующей на основании ________________________________, в соответствии
с законодательством об обязательном медицинском страховании в Российской
Федерации, заключили настоящий договор о нижеследующем:
1. Предмет договора
1.1. Предметом Договора является финансирование Фондом деятельности
Страховщика, заключившего договор обязательного медицинского страхования
(далее ОМС) граждан Белгородской области со страхователями и договоры на
предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг)
гражданам муниципальными и областными медицинскими учреждениями (далее
Учреждения, приложение N 1 к договору), в соответствии с действующей
Программой ОМС Белгородской области, Правилами ОМС граждан Белгородской
области и Генеральным тарифным соглашением на медицинские услуги и
использование Страховщиком полученных денежных средств в соответствии с
их целевым назначением.
2. Обязательства сторон
2.1. Фонд обязуется:
2.1.1. Финансировать деятельность Страховщика в соответствии с
заключенными им договорами ОМС населения и договорами на предоставление
лечебно-профилактической помощи гражданам в муниципальных и областных
Учреждениях, перечисленных в приложении N 1 к настоящему договору, по
дифференцированным подушевым нормативам в соответствии с численностью
застрахованных граждан.
2.1.2. Перечислять Страховщику:
2.1.2.1. Аванс в размере 50% от доли единого социального налога в
соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами финансирования
до 15-го числа каждого месяца и окончательный расчет в срок до 30 числа
текущего месяца за минусом стоимости централизованно поставленных
медикаментов.
2.1.2.2. Страховые платежи на обязательное медицинское страхование
неработающего населения в течение 3-х банковских дней со дня поступления
средств на счет Фонда.
2.1.2.3. Средства на ведение дела Страховщика в размере _____ коп. в
месяц на одного застрахованного по численности застрахованных,
подтвержденной принятой Фондом базой застрахованных.
2.1.3. Сообщать Страховщику о неуплате налогоплательщиками доли
единого социального налога и вмененного дохода, подлежащих перечислению в
течение 30-ти дней с установленного для данного страхователя срока уплаты
страховых взносов. Фонд в этом случае перечисляет Страховщику средства в
соответствии с дифференцированными среднедушевыми нормативами за счет
собственных резервов в течение 2-х месяцев. По истечении этого срока
Страховщик вправе оплачивать Учреждению медицинскую помощь, оказанную
застрахованным, в полном объеме за счет имеющихся средств резервов или
досрочно расторгнуть договор страхования со страхователем, не
уплачивающим налог.
В случае досрочного расторжения договора ОМС Фонд оплачивает
экстренную и неотложную медицинскую помощь гражданам, которые были
застрахованы данным страхователем, до заключения нового договора
страхования.
2.1.4. Осуществлять проверки деятельности Страховщика по целевому и
рациональному использованию средств ОМС, а также по защите прав
застрахованных не реже 1 раза в год, в том числе по проверке
достоверности ведения регистра застрахованных граждан.
2.1.5. В целях проверки численности застрахованных по данным
страхователей Фонд и Страховщик (агентство) ежемесячно, до 20 числа
месяца, следующего за отчетным, оформляют "Акт сверки численности
застрахованных Страховщиком ____________________ по состоянию на 01
__________ 200_ г.".
2.1.6. Осуществлять надзор за выполнением Страховщиком обязанности
контролировать качество медицинской помощи, в том числе путем проведения
метаэкспертизы (реэкспертизы).
2.2. Страховщик обязуется:
2.2.1. Осуществлять обязательное медицинское страхование граждан в
Белгородской области в соответствии с Законом Российской Федерации "О
медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Правилами
обязательного медицинского страхования граждан в Белгородской области и
другими нормативными актами, регулирующими ОМС в Белгородской области.
2.2.2. Оплачивать согласованные объемы медицинской помощи, оказанной
Учреждением в рамках действующей территориальной Программы ОМС
застрахованным гражданам, в соответствии с Положением о тарифном
регулировании оплаты медицинской помощи в системе ОМС Белгородской
области, применяя способы оплаты, предусмотренные Генеральным тарифным
соглашением в указанным Положением.
2.2.3. Ежемесячно оплачивать медицинскую помощь в режиме "аванс -
окончательный расчет" путем перечисления денежных средств на счет
Учреждения.
Размер аванса составляет 70% от суммы платежей (без учета средств на
ведение дела), полученных Страховщиком на. финансирование очередного
месяца от доли единого социального налога за минусом средств на ведение
дела Страховщика, стоимости централизованно поставленных медикаментов, и
сумму средств, полученных Страховщиком в виде платежей -,на ОМС
неработающего населения.
Перечислять Учреждению авансы и производить окончательный расчет в
течение 3-х банковских дней с момента поступления средств на расчетный
счет Страховщика в пределах имеющихся средств, предназначенных на оплату
медицинских услуг с учетом выплаченного аванса и результатов экспертизы
объемов и качества оказанной медицинской помощи.
2.2.4. При недостатке у Страховщика средств на оплату медицинской
помощи по договорам на предоставление лечебно-профилактической помощи
Фонд предоставляет ему субвенцию в размере до 100% недостающих средств
после получения от Страховщика обоснования потребности в дополнительных
средствах (в соответствии с Положением о предоставлении субвенции).
Субвенции предоставляются Страховщику после использования на оплату
медицинских услуг текущих поступлений средств ОМС, средств резерва оплаты
медицинских услуг и запасного резерва Страховщика.
2.2.5. Использовать денежные средства, полученные от Фонда по
настоящему Договору на:
2.2.5.1. Оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным
гражданам Учреждениями в пределах утвержденных годовых объемов на
согласованные профили медицинской помощи по утвержденным тарифам.
2.2.5.2. Расходы на ведение дела.
2.2.5.3. Формирование страховых резервов:
- резерва оплаты медицинских услуг (РОМУ);
- запасного резерва (ЗР).
2.2.5.3.1. Резерв оплаты медицинских услуг - это финансовые
средства, формируемые СТРАХОВЩИКОМ для предстоящей оплаты медицинской
помощи (услуг), оказанной застрахованным в объеме и на условиях
действующей территориальной Белгородской областной программы ОМС в
течение срока действия договоров страхования.
Источниками формирования РОМУ являются:
- остаток средств, полученных СМО по дифференцированным подушевым
нормативам и не истраченных на оплату медицинской помощи (услуг) в
отчетном периоде;
- 80% доходов, полученных от инвестирования временно свободных
средств страховых резервов, включая проценты, начисленные банком по
свободному остатку средств на счете ОМС;
- 100% средств, остающихся после неполной оплаты счетов УЧРЕЖДЕНИЙ
по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества
медицинской помощи;
- 50% штрафных санкций, наложенных на Учреждение за нарушение
договорных обязательств;
- суммы сверхлимитных средств запасного резерва.
2.2.5.3.2. Запасной резерв - это формируемые СТРАХОВЩИКОМ финансовые
средства, предназначенные только для оплаты медицинской помощи (услуг) в
случае недостатка средств в резерве оплаты медицинских услуг (для
покрытия превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами
РОМУ).
Источниками формирования ЗР являются 10% доходов, полученных от
инвестирования временно свободных средств страховых резервов, включая
проценты, начисленные банком по свободному остатку средств на счете.
Предельная величина запасного резерва устанавливается в размере 10%
величины фактически оплаченной медицинской помощи в предыдущем отчетном
периоде (квартале).
2.2.5.3.3. 10% средств, полученных от инвестирования временно
свободных средств страховых резервов, включая проценты, начисленные
банком по свободному остатку средств на счете ОМС, являются доходами
Страховщика.
Временно свободные средства РОМУ и ЗР могут размещаться в банковских
депозитах и инвестироваться в высоколиквидные ценные бумаги при условии
обеспечения их срочного возврата.
2.2.5.3.4. 50% штрафных санкций, наложенных на Учреждение по
результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества
медицинской помощи, включаются в расходы на ведение дела Страховщика и
направляются:
- 20% средств Страховщику на. организацию экспертизы качества
медицинской помощи;
- 30% в Учреждения на устранение причин ненадлежащего качества
медицинской помощи.
2.2.6. Проводить все финансовые операции, связанные с оплатой
медицинской помощи по ОМС, инвестированием и хранением средств ОМС с
отдельного расчетного счета.
2.2.6.1. При проведении Страховщиком одновременно обязательного и
добровольного медицинского страхования, операции по обязательному
медицинскому страхованию, включая расходы на ведение дела, осуществляются
только на отдельном банковском счете Страховщика для средств ОМС.
2.2.7. Вести аналитический учет средств, поступивших от Фонда в
части единого социального налога и использованных на финансирование ОМС,
в разрезе муниципальных образований, при этом оплату медицинской помощи
производить из консолидированного по всем муниципальным образованиям
резерва оплаты медицинских услуг и запасного резерва.
2.2.8. Проводить медико-экономический контроль объемов (в 100%
случаев) и экспертизу качества медицинской помощи, оказанной
застрахованным за отчетный период на основании Положения о контроле
качества медицинской помощи в системе ОМС Белгородской области
разработанного и утвержденного в соответствии с Приказом Минздрава России
и Федерального фонда ОМС от 24 октября 1996 N 363/77 "О совершенствовании
контроля качества медицинской помощи населению РФ" и другими нормативными
и распорядительными документами Минздрава России и Федерального фонда ОМС
и Белгородской области.
Отчитываться о проведении экспертизы качества медицинской помощи в
соответствии с утвержденной Федеральным фондом ОМС вневедомственной
статистической отчетностью.
2.2.9. Ежемесячно представлять в Фонд:
а) реестры оказанной медицинской помощи застрахованному населению
других субъектов РФ в порядке и по формам, утвержденным Федеральным
Фондом ОМС до 15 числа;
б) счета-фактуры по застрахованному населению муниципальных
образований Белгородской области до 30 числа в электронном виде;
в) реестры по застрахованному населению, получившему медицинскую
помощь вне территории страхования в Учреждениях, функционирующих в
системе ОМС Белгородской области до 30 числа;
г) реестры актов медико-экономической экспертизы счетов-фактур
Учреждения на бумажном носителе до 30 числа.
2.2.10. Для подтверждения целевого использования полученных от Фонда
средств на цели ОМС представлять Фонду результаты экспертизы и
отчетность, утвержденную для страховых организаций, работающих в системе
ОМС, по срокам, в порядке и по формам, установленным действующими
нормативными актами Федерального Фонда ОМС и Белгородского
территориального фонда ОМС.
2.2.11. Формировать, вести и ежемесячно представлять в Фонд в
электронном виде базу данных о застрахованном контингенте, сформированную
в соответствии с договорами обязательного медицинского страхования и
списками застрахованных и поддерживаемую в актуальном состоянии в
соответствии с Порядком актуализации базы данных реестра застрахованных и
страхователей в системе обязательного медицинского страхования,
разработанным и утвержденным Фондом.
2.2.12. По окончании календарного года в 60-дневный срок проводить с
Фондом сверку расчетов по использованию денежных средств, полученных от
Фонда. По результатам сверки составлять двухсторонний Акт.
2.2.13. При прекращении действия настоящего Договора или досрочном
его расторжении, произвести окончательный расчет с Фондом по целевому
использованию полученных от Фонда денежных средств на оплату медицинских
услуг в течение 30 дней со дня расторжения (прекращения действия)
настоящего Договора и возвратить Фонду все неиспользованные денежные
средства, предназначенные на оплату медицинских услуг, формирование
страховых резервов и неиспользованные бланки строгой отчетности
(страховых медицинских полисов ОМС).
2.2.14. Страховщик представляет Фонду (филиалу), осуществляющему
договорные обязательства, по электронной почте или на магнитных
носителях:
формы статистической отчетности, утвержденные Федеральным фондом
ОМС, в установленные сроки:
- отчет о поступлении и расходовании денежных средств ОМС страховой
медицинской организацией за январь - ___ __________ 200_ г.
ежеквартально, до 17 числа месяца, следующего за отчетным;
- отчет "Организация защиты прав граждан в системе обязательного
медицинского страхования" (форма N ПГ) с пояснительной запиской за 1-е
полугодие - до 20 июля отчетного года и за год - до 1 февраля следующего
за отчетным;
- отчет о количестве застрахованных (форма N Ф-8).
Кроме того, формы, утвержденные Фондом:
- ежемесячно, до 30 числа месяца, следующего за отчетным "Акт
передачи счетов-фактур за медицинские услуги по территориальной программе
ОМС Белгородской области";
- "Сводную справку об объемах финансирования и фактических объемах
медицинской помощи, выполненной ЛПУ ____________________ (района, города)
за __________ (месяц, год)" (в формате, утвержденном Фондом);
- ежемесячно, до 30 числа месяца, следующего за отчетным, "Отчет о
финансировании Страховщика _______________ за __________ (месяц, квартал)
200_ г." (в формате, утвержденном Фондом);
- ежемесячно, до 5 числа месяца, следующего за отчетным, "Справку о
фактических размерах страховых резервов Страховщика по состоянию на
__________." (в формате, утвержденном Фондом);
Информация подтверждается копиями платежных поручений Страховщика о
выплатах за отчетный месяц.
2.2.15. Страховщик ежеквартально представляет отчет Правлению ТФОМС
об осуществлении своих функций по ОМС.
2.2.16. Сообщает Фонду в письменном виде за 30 дней до
предполагаемой даты о своем намерении или намерении Учреждения досрочно
расторгнуть договора на предоставление лечебно-профилактической помощи
(медицинских услуг).
2.2.17. Обеспечивает возможность экспертам и представителям Фонда
беспрепятственно осуществлять проверки финансово-хозяйственной
деятельности Страховщика, связанной с исполнением настоящего Договора, и
представлять все необходимые для этого документы.
2.2.18. Стороны обязуются обмениваться информацией о деятельности
Учреждений в рамках реализации Белгородской областной программы ОМС.
3. Ответственность сторон
3.1. Страховщик уплачивает Фонду штраф в размере 50 рублей за каждый
день просрочки по каждому документу, не представленному в Фонд, в
соответствии с п.п. 2.2.8. и 2.2.9. настоящего Договора.
3.2. При установлении экспертами Фонда нарушений Страховщиком
порядка, сроков и объемов оплаты медицинской помощи, оказанной
застрахованным и установленных Договором, Страховщик уплачивает Фонду из
собственных средств пени в размере 0,1% от подлежащей перечислению суммы
за каждый день просрочки.
3.3. При выявлении Фондом фактов нецелевого использования
Страховщиком средств ОМС, Страховщик обязан вернуть всю сумму денежных
средств, использованных не по целевому назначению, и выплатить Фонду
штраф в размере 1/300 ставки рефинансирования Центрального банка РФ за
каждый день нецелевого использования средств ОМС.
При повторном нарушении страховщиком расходования средств
обязательного медицинского страхования Фонд имеет право приостановить его
финансирование и одновременно обратиться с ходатайством в орган
страхового надзора, выдавшего лицензию страховщику, на обязательное
медицинское страхование, о приостановлении действия или отзыве лицензии.
3.4. За нарушение требований Положения о контроле качества
медицинской помощи в системе ОМС Белгородской области к Страховщику
применяются санкции, предусмотренные приложением N 3 к настоящему
Договору.
3.5. При установлении экспертами Фонда нецелевого использования
субвенции Страховщик восстанавливает Фонду 100% использованных не по
назначению финансовых средств и уплачивает Фонду штраф в размере 5% от
суммы полученной субвенции и 100% дохода, полученного от использования
указанных средств.
3.6. Максимальная ответственность Страховщика по оплате медицинской
помощи, оказанной конкретному застрахованному в течение срока действия
настоящего Договора, не определяется.
3.7. Страховщик выплачивает штрафные санкции из средств на ведение
дела.
4. Уведомления и сообщения
4.1. Все уведомления и сообщения, направленные Сторонами в связи с
исполнением настоящего Договора, должны быть сделаны в письменной форме.
4.2. Стороны обязуются не позднее чем за 15 календарных дней
извещать друг друга о всех изменениях юридических адресов и банковских
реквизитов.
5. Порядок прекращения и расторжения договора
5.1. Настоящий Договор прекращается в случаях:
- истечения срока действия Договора;
- ликвидации одной из сторон;
- принятия решения судом о признании Договора недействительным;
- расторжения всех договоров страхования между Страховщиком и
страхователем;
- расторжения всех договоров на предоставление
лечебно-профилактической помощи между Страховщиком и Учреждением;
- отзыва (окончания срока действия) лицензии Страховщика;
- в иных случаях, предусмотренных законодательством Российской
Федерации.
5.2. Договор может быть расторгнут досрочно в одностороннем порядке:
- по инициативе Фонда, в случае нарушения Страховщиком условий
настоящего Договора;
- по инициативе Страховщика, в случае нарушения Фондом условий
настоящего Договора.
5.3. При досрочном расторжении Договора в одностороннем порядке
Сторона, выступающая инициатором, извещает другую Сторону за 30
календарных дней до предполагаемого срока расторжения Договора в
письменном виде.
5.4. Изменение нормативной правовой базы ОМС является основанием для
внесения изменений в условия настоящего Договора.
6. Срок действия договора
6.1. Срок действия Договора с "___" __________ 200_ года по "___"
__________ 200_ года.
6.2. Договор пролонгируется на один календарный год, если ни одна из
сторон не заявит в письменном виде о его прекращении не позднее чем за 30
дней до окончания срока Договора.
7. Прочие условия
7.1. Порядок оплаты медицинской помощи по программе ОМС жителям
других субъектов Российской Федерации (межтерриториальная помощь) и
межрегиональной помощи жителям Белгородской области определяется
нормативными актами Федерального фонда и Белгородского территориального
фонда ОМС.
7.2. Нерегулированные между Сторонами споры по настоящему Договору
рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательствам.
7.3. Настоящий Договор составлен в 2-х экземплярах, имеющих
одинаковую силу.
7.4. Неотъемлемой частью настоящего Договора являются приложения:
- приложение N 1 (перечень Учреждений, работающих в системе ОМС
Белгородской области и территориальных отделов Страховщика);
- приложение N 2 (копия лицензии Страховщика);
- приложение N 3 (перечень дефектов и размеры санкций, предъявляемых
Фондом к Страховщику за нарушение договорных обязательств).
8. Обстоятельства, освобождающие от ответственности
8.1. Стороны освобождаются от ответственности за частичное или
полное неисполнение обязательств по настоящему Договору, если это
неисполнение явилось следствием обстоятельств непреодолимой силы,
возникших после заключения настоящего Договора в результате событий
чрезвычайного характера, которые Стороны не смогли предвидеть и
предотвратить разумными мерами.
9. Юридические адреса сторон и банковские реквизиты
Фонд Страховщик
Белгородский территориальный фонд
обязательного медицинского страхования