Приложение N 3. Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию

Приложение N 3

к Правилам обязательного

медицинского страхования граждан

в Белгородской области

Договор
на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг)
по обязательному медицинскому страхованию

г. Белгород                                     "___" __________ 2002 г.

      Страховая медицинская организация_________________________________,

именуемая   в   дальнейшем   "Страховщик",   действующая   на   основании

______________и лицензии N _____ от  ___  __________  ____  г.,  выданной

Министерством финансов Российской Федерации  (приложение  N  2),  в  лице

________________________________________________________________________,

действующей на основании _______________________________________, с одной

стороны, и  медицинское  учреждение, именуемое в дальнейшем "Учреждение"

_________________________________________________________________________

                           (наименование ЛПУ)

действующее на основании Устава (Положения) и лицензии Серия ____________

N________ от "___" _______________ ________г., выданной _________________

_________________________________________________________________________

в лице___________________________________________________________________

                        (должность, Ф.И.О.)

с другой стороны, заключили настоящий договор о нижеследующем:

1. Предмет договора

     1.1.  Предметом   Договора   является   предоставление   Учреждением

лечебно-профилактической  помощи   -   (далее   -   медицинской   помощи)

застрахованным  лицам  по   территориальной   программе   государственных

гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной  медицинской

помощью в рамках  территориальной  программы  обязательного  медицинского

страхования жителей Белгородской области и ее оплата Страховщиком.

2. Обязательства сторон и порядок расчетов

2.1. Учреждение обязуется:

     2.1.1.  Оказывать  застрахованным  гражданам  при  предъявлении  ими

страхового медицинского полиса  ОМС  установленного  образца  и  паспорта

медицинскую   помощь,    предусмотренную    территориальной    программой

обязательного медицинского страхования жителей  Белгородской  области,  в

соответствии  с  требованиями  законодательства  Российской  Федерации  и

Белгородской  области,  согласно  установленному  режиму   работы.   Виды

медицинской  помощи  определяются  полученной  лицензией   н   структурой

учреждения.

     2.1.2. Информировать застрахованных  о  видах,  объемах  и  условиях

предоставления  бесплатной  медицинской  помощи,  оказываемой  в   рамках

настоящего Договора.

     2.1.3. В 3-х-дневный срок в письменном виде  ставить  в  известность

Страховщика  о  возникших  обстоятельствах,  которые  могут  привести   к

сокращению  видов,  объемов  и  изменению  условий  и   сроков   оказания

медицинской помощи, предусмотренной настоящим Договором.

     2.1.4. Формировать реестры и счета-фактуры за оказанную  медицинскую

помощь  в  соответствии  с  требованиями  и  порядком,  установленным

Белгородским   территориальным    фондом    обязательного    медицинского

страхования (далее - БТФОМС).

     2.1.5. Вести учет и формировать отчетность по системе  обязательного

медицинского страхования в соответствии  с  требованиями  ГОСКОМСТАТ  РФ,

Минздрава  РФ,  управления  здравоохранения  администрации   Белгородской

области, ФФОМС, БТФОМС.

     2.1.6. Ежемесячно, в срок  до  10-го  числа  месяца,  следующего  за

отчетным,  предъявлять  Страховщику  к  оплате  счета-фактуры   оказанной

медицинской помощи на бумажном носителе,  заверенные  подписями  главного

врача, главного, бухгалтера и печатью Учреждения, счета-фактуры и реестры

в электронном виде в порядке по формам и в форматах, утвержденных БТФОМС.

     2.1.7. При невозможности Учреждения выполнить требования п.п. 2.1.1.

настоящего Договора Учреждение обязано организовать оказание  необходимой

медицинской  помощи  застрахованному  за  счет  средств  ОМС   в   другом

Учреждении,  имеющем  лицензию  на  соответствующий  вид  деятельности  и

работающем в системе ОМС, уведомив об  этом  Страховщика,  либо  привлечь

специалистов соответствующего профиля и квалификации.

     2.1.8. Предоставлять Страховщику отчетность по формам,  утвержденным

ГОСКОМСТАТ  РФ,  Минздравом  РФ,   ФФОМС,   управлением   здравоохранения

администрации  Белгородской  области  и  БТФОМС,  а  также   обеспечивать

ознакомление  с  документами,  связанными  с  деятельностью   Учреждения,

касающейся исполнения настоящего Договора.

     2.1.9. В случае  нарушения  Страховщиком  порядка  и  сроков  оплаты

счетов-фактур за оказанную медицинскую помощь  на  срок,  превышающий  15

банковских дней, продолжать оказание медицинской  помощи  застрахованным,

уведомив об этих нарушениях БТФОМС и орган управления здравоохранением по

подчиненности Учреждения.

     2.1.10. Обеспечить целевое и рациональное использование средств  ОМС

в соответствии с требованиями законодательства и нормативных актов ФФОМС,

БТФОМС, управления здравоохранения администрации Белгородской области.

     2.1.11.  Проводить  все  финансовые   операции   по   зачислению   и

использованию средств ОМС со  специального  текущего  счета  и  вести  по

средствам ОМС раздельный бухгалтерский учет в соответствии с требованиями

нормативных документов ФФОМС и БТФОМС.

     2.1.12.Обеспечивать возможность специалистам и представителям БТФОМС

беспрепятственно    осуществлять     проверки     финансово-хозяйственной

деятельности  Учреждения  и  представлять  все  необходимые   для   этого

документы.

     2.1.13. Вести персонифицированный учет медикаментов с использованием

ПК "ПУМ".

2.2. Страховщик обязуется:

     2.2.1.  Оплачивать   медицинскую   помощь,   оказанную   Учреждением

застрахованным, в пределах согласованных и утвержденных  годовых  объемов

по согласованным профилям медицинской помощи (приложение N 1 к настоящему

Договору) в соответствии с Генеральным тарифным соглашением и  Положением

о тарифном регулировании оплаты медицинской помощи в системе ОМС  граждан

Белгородской области, применяя способы  оплаты,  предусмотренные  данными

документами.

     Оплата медицинской помощи, оказанной Учреждением  застрахованным  по

территориальной программе ОМС жителям Белгородской области,  производится

Страховщиком по единым тарифам в пределах средств, переданных Страховщику

Белгородским территориальным фондом ОМС по  дифференцированным  подушевым

нормативам на финансирование программы ОМС.

     2.2.2. Ежемесячно оплачивать медицинскую помощь в  режиме  "аванс  -

окончательный  расчет"  путем  перечисления  денежных  средств  на   счет

Учреждения.

     Размер аванса составляет 70% от суммы платежей (без учета средств на

ведение  дела),  полученных  Страховщиком  на  финансирование  очередного

месяца, от доли единого социального налога за минусом средств на  ведение

дела Страховщика и сумму средств, полученных Страховщиком в виде платежей

на ОМС неработающего населения.

     Перечислять Учреждению  авансы  в  течение  3-х  банковских  дней  с

момента поступления средств на расчетный счет Страховщика  и  производить

окончательный расчет с Учреждением не позднее 25 числа месяца, следующего

за отчетным, в пределах  имеющихся  средств,  предназначенных  на  оплату

медицинских услуг с учетом выплаченного аванса, стоимости централизованно

поставленных медикаментов и результатов  экспертизы  объемов  и  качества

оказанной медицинской помощи.

     2.2.3. При нарушении  Учреждением  срока,  указанного  в  п.  2.1.6.

настоящего

     Договора,   Страховщик   вправе   самостоятельно   перенести    дату

окончательного  расчета  на  количество  дней   задержки   предоставления

Учреждением  счетов-фактур  и  реестров  оказанной  медицинской   помощи,

предварительно уведомив об этом Учреждение и БТФОМС в письменном виде.

     2.2.4. При превышении  размера  аванса  над  суммой,  представленной

Учреждением  в  счетах-фактурах  для   окончательного   расчета,   размер

последующего аванса уменьшить на сумму превышения предыдущего аванса.

     2.2.5.  Осуществлять  контроль  качества   и   объемов   оказываемой

Учреждением медицинской помощи застрахованным в соответствии с  настоящим

Договором, Положением о контроле качества медицинской  помощи  в  системе

ОМС Белгородской области, разработанным и утвержденным в  соответствии  с

Приказом Минздрава России и Федерального фонда ОМС от 24 октября 1996  г.

N 363/77, Положением о вневедомственной экспертизе  качества  медицинской

помощи в Белгородской  области,  другими  нормативными  актами  Минздрава

России и Федерального фонда ОМС.

     2.2.6. При досрочном расторжении, договора ОМС  со  страхователем  в

письменном виде  в  трехдневный  срок  известить  об  этом  Учреждение  и

уведомить  о  признании  страховых  медицинских   полисов   обязательного

страхования  граждан  по  данному  договору  недействительными.  Оплатить

медицинскую помощь, оказанную застрахованным, лечение  которых  начато  в

период действия договора.

3. Ответственность сторон

     3.1. За  нарушение  сроков  и  объемов  оплаты  медицинской  помощи,

предусмотренных  п.2.2.2.  настоящего  Договора,  Страховщик   уплачивает

Учреждению пени в размере 0,1% за каждый день просрочки от  причитающейся

к перечислению суммы.

     3.2. Учреждение несет ответственность за предоставление  медицинской

помощи ненадлежащего объема и качества, подтвержденное актами экспертизы,

а также за недостоверность счетов-фактур и реестров оказанной медицинской

помощи в соответствии с приказами Минздрава  России,  Федерального  фонда

ОМС, управления  здравоохранения  администрации  Белгородской  области  и

БТФОМС.

     В  случае  предоставления  Учреждением  застрахованным   медицинской

помощи ненадлежащего объема в качества, подтвержденных актами  экспертизы

к Учреждению применяются санкции в  соответствии  с  приложением  N  3  к

настоящему Договору. Споры, возникшие между Страховщиком  и  Учреждением,

разрешаются в порядке, предусмотренном  Положением  о  контроле  качества

медицинской помощи в системе ОМС Белгородской  области,  разработанным  и

утвержденным в соответствии с приказом Минздрава  России  и  Федерального

фонда ОМС от 24 октября 1996 г. N 363/77, нормативными  актами  Минздрава

России и Федерального фонда ОМС и другими нормативными правовыми  актами,

действующими на территории Белгородской области.

     При   несогласии   Учреждения   с   выводами    проверки    оно    в

__________дневный  срок   вправе   потребовать   проведения   независимой

экспертизы Координационным Советом  по  экспертизе  качества  медицинской

помощи.

     В  случае  нецелевого,  нерационального   использования   финансовых

средств,  подтвержденного  материалами   проверок,   Учреждение   обязано

восстановить  указанные  средства.  При  невосстановлении  средств   ОМС,

использованных Учреждением по нецелевому  назначению,  БТФОМС  удерживает

соответствующие суммы при очередном финансировании  Страховщика  в  адрес

данного Учреждения.

     3.3. В случае причинения вреда здоровью  застрахованного  Страховщик

вправе  по  инициативе  застрахованного   или   страхователя   предъявить

Учреждению иск в установленном законодательством порядке.

     3.4.  При  разглашении  одной  из  сторон   сведений,   составляющих

коммерческую  или  врачебную,  тайну  другой  стороны,  виновная  сторона

обязана возместить другой стороне понесенные ей в связи с этим убытки.

4. Обстоятельства, освобождающие от ответственности

     4.1. Стороны освобождаются  от  ответственности  за  частичное  или

полное  неисполнение  обязательств  по  настоящему  Договору,  если   это

неисполнение  явилось  следствием   обстоятельств   непреодолимой   силы,

возникших после  заключения  настоящего  Договора  в  результате  событий

чрезвычайного  характера,  которые  Стороны  не   смогли   предвидеть   и

предотвратить разумными мерами.

5. Численность застрахованных

     5.1. Численность застрахованных составляет_____________человек.

     5.2.  Обо  всех  изменениях  численности  застрахованных  Страховщик

извещает Учреждение ежемесячно.

6. Уведомления и сообщения

     6.1. Все уведомления и сообщения, направляемые сторонами в  связи  с

исполнением настоящего Договора, должны быть сделаны в письменной форме.

     6.2. Стороны обязуются незамедлительно извещать друг друга обо  всех

изменениях своих юридических адресов и банковских реквизитов.

7. Порядок прекращения и расторжения договора

     7.1. Настоящий Договор может быть прекращен в случаях:

     - истечения срока действия Договора;

     - ликвидации одной из сторон.

     7.2. Настоящий Договор может  быть  расторгнут  любой  из  Сторон  в

одностороннем порядке в случаях:

     - систематического невыполнения Учреждением  своих  обязательств  по

настоящему Договору;

     -  невыполнения  Страховщиком  своих  обязательств   по   настоящему

Договору;

     - истечения срока действия (приостановления, отзыва) лицензии на ОМС

Страховщика;

     - истечения срока действия  (приостановления,  отзыва)  лицензии  на

право осуществления медицинской деятельности Учреждением.

     7.3. При досрочном  расторжении  Договора  в  одностороннем  порядке

Сторона-инициатор извещает об этом противоположную Сторону за 30 дней  до

предполагаемого срока прекращения  (расторжения)  Договора  в  письменном

виде с перечислением причин досрочного расторжения.

     7.4. Изменение нормативной правовой базы ОМС является основанием для

внесения изменений в условия настоящего Договора, а в случае недостижения

соглашения сторон по внесению изменений в Договор является основанием для

его досрочного расторжения.

8. Срок действия договора

     8.1. Срок действия настоящего Договора с ___ __________ 200_ года по

___ __________ 200_ года.

     8.2. Договор считается  пролонгированным  на  следующий  календарный

год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении не позднее чем за

30 дней до его окончания.

9. Прочие условия

     9.1. Порядок оплаты медицинской  помощи  по  программе  ОМС  жителям

других  субъектов  Российской  Федерации  (межтерриториальная  помощь)  и

межрегиональной  помощи   жителям   Белгородской   области   определяется

нормативными актами Федерального фонда ОМС и БТФОМС.

     9.2.  Оплата  стационарной  межрегиональной  помощи  застрахованному

населению  Белгородской  области  производится  в  режиме  "окончательный

расчет" в порядке, определяемом нормативными актами БТФОМС.

     9.3. Ежеквартально, не позднее второго месяца  квартала,  следующего

за отчетным, Стороны осуществляют сверку расчетов, по результатам которой

составляется Акт.

     9.4. При прекращении  или  досрочном  расторжении  Договора  Стороны

производят окончательный расчет в течение 30-ти  дней  после  прекращения

действия  Договора,  при  этом   ликвидируют   взаимную   дебиторскую   и

кредиторскую  задолженность,  о  чем  составляется  Акт,  копия  которого

незамедлительно  направляется  Страховщиком  в  Исполнительную   дирекцию

БТФОМС.

     9.5. По вопросам, не предусмотренным  настоящим  Договором,  Стороны

руководствуются действующим законодательством Российской Федерации.

     9.6.  Настоящий  Договор  составлен  в  двух  экземплярах,   имеющих

одинаковую юридическую  силу.  Один  экземпляр  находится  у  Учреждения,

второй - Страховщика.

     Приложения:

     1. Согласованные годовые объемы  медицинской  помощи  Учреждения  на

200_ год по Белгородской областной программе ОМС.

     2. Копии лицензии и протоколов к лицензии Учреждения.

     3. Перечень дефектов и размеры санкций, предъявляемых Страховщиком к

Учреждению за нарушение договорных обязательств.

10. Юридические адреса и платежные реквизиты сторон

Учреждение                                      Страховщик