Приложение N 1. Положение об эксперте страховой медицинской организации

Приложение N 1

к Положению о контроле качества

медицинской помощи в системе ОМС

Белгородской области

Положение
об эксперте страховой медицинской организации

Общие положения

Экспертом может быть специалист с высшим медицинским образованием, имеющий стаж работы по врачебной специальности не менее 5 лет, специализацию по организации здравоохранения и социальной гигиене, прошедший специальную подготовку по экспертизе.

Эксперт является штатным сотрудником страховой медицинской организации и подчиняется ее руководителю.

Эксперт в своей работе руководствуется действующими законодательными актами Российской Федерации, Белгородской области, Положением о контроле качества медицинской помощи в системе ОМС Белгородской области, Положением о вневедомственной экспертизе качества медицинской помощи в Белгородской области и иными нормативно-правовыми документами, регулирующими правоотношения в системе экспертизы качества медицинской помощи.

Назначение и увольнение эксперта производится в установленном Законом порядке.

Эксперт для подтверждения своих полномочий должен иметь документ, подтверждающий его отношение к страховой медицинской организации.

Действия эксперта не должны противоречить профессиональной этике и медицинской деонтологии.

Основной задачей эксперта является организация контроля и оценка объемов, и сроков оказания медицинской помощи при возникновении экспертного случая в соответствии с условиями договора медицинского страхования и договоров на предоставление лечебно-профилактической (медицинской) помощи, организация вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи.

Организация работы эксперта

В соответствии с задачами и порядком проведения вневедомственного контроля качества медицинской помощи на территории Белгородской области основными функциями эксперта являются:

1. Выявление дефектов в процессе оказания медицинской помощи застрахованным, в том числе:

- неблагоприятные исходы заболеваний, жалобы пациентов или страхователей на низкое качество и культуру оказания медицинской помощи;

- несоответствие предъявленных счетов на оплату медицинских услуг территориальным медико-экономическим стандартам или включение в счет медицинских услуг, не входящих в территориальную программу ОМС.

2. Обоснование необходимости экспертной оценки в соответствии с выявленными дефектами, четкая формулировка целей и задач предстоящей экспертизы и согласование ее с руководством лечебно-профилактического учреждения.

3. Подготовка документации, необходимой внештатному эксперту для проведения вневедомственной экспертизы.

4. Оценка результатов ведомственной и вневедомственной ЭКМП.

5. Ознакомление руководства учреждения здравоохранения с результатами медицинской экспертизы.

6. Подготовка по результатам экспертизы предложений руководству страховой медицинской организации по применению штрафных санкций к медицинскому учреждению.

Права, обязанности и ответственность эксперта

Эксперт имеет право:

- обосновать необходимость проведения повторной экспертизы (метаэкспертизы);

- требовать в установленном порядке проведение ведомственной ЭКМП по фактам выявленных дефектов в оказании медицинской помощи застрахованным; рассматривать и оценивать результаты экспертизы КМП, принимать участие в подготовке общего заключения;

- вносить предложения компетентным органам по совершенствованию организации и повышению качества медицинской помощи населению;

- пользоваться необходимой медицинской документацией во время проведения экспертизы КМП, в необходимых случаях изымать первичную медицинскую документацию по согласованию с руководством лечебного учреждения сроком не более 10-ти дней;

- регулярно повышать свой профессиональный уровень.

Эксперт обязан:

- организовать приведение экспертизы КМП и осуществлять контроль экспертной работы, проводимой внештатными врачами - экспертами на соответствие технологии экспертизы, утвержденной на территории, доводить ее результаты до руководства медицинских учреждений;

- представлять используемую методику экспертизы КМП врачам медицинских учреждений, разъяснять порядок ее применения и условия использования результатов;

- проводить отбор случаев оказания медицинской помощи, подлежащих экспертизе, в соответствии с требованиями, утвержденными настоящим Положением;

- согласовать сроки и порядок проведения экспертизы с администрацией медицинского учреждения;

- представлять для получения согласительной подписи со стороны администрации медицинского учреждения акты экспертного контроля по результатам оценки качества медицинской помощи;

- вести учет всех предъявленных претензий, штрафных санкций по результатам экспертного контроля и его анализа;

- представлять обобщенную информацию о выявленных нарушениях в оказании медицинской помощи, результатах рассмотрения жалоб в Белгородский территориальный фонд обязательного медицинского страхования и управление здравоохранения администрации Белгородской области;

- не допускать разглашения сведений, составляющих врачебную тайну и ставших ему известными при проведении экспертизы КМП, а также результатов экспертизы, кроме установленных законом случаев.

Эксперт в установленном порядке несет ответственность за организацию медицинской экспертизы, а также превышение своих полномочий, предоставленных ему законодательными и нормативными актами.