Приложение N 4. Расчет единого налога с вмененного дохода, подлежащего к уплате

Приложение N 4

к Положению

о порядке исчисления и уплаты

единого налога на

вмененный доход

для определенных видов

деятельности

Расчет
единого налога с вмененного дохода, подлежащего
к уплате в ______квартале 199__года

Наименование налогоплательщика________________________________________________

Место нахождения _____________________________________________________________

Наименование обслуживающих банков, их место нахождения, номера счетов ________

N п/п	Вид деятель- ности	Место нахожде- ния	Наимено- вание натурал. показа- телей	Ед. измере ния	Объем натур, показа- телей	Базовая доходность ед.натур. показателей	Коэффициенты		Размер вменен- ного дохода	Сумма единого налога
							Повы- шающие	Пони- жающие
Итого:

Расшифровка примененных коэффициентов:

повышающих_______________________________________

понижающих_______________________________________

Руководитель организации

(предприниматель)          ____________________         ____________________

М.П.                          (подпись)                      (Ф.И.О.)

                   Результаты камеральной проверки:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

  Инспектор ГНИ__________________              ____________________

                  (подпись)                           (Ф.И.О.)

  Отметка о начислении по лицевому счету плательщика_______________

___________________________________________________________________

  Специалист по учету___________________       ____________________

                        (подпись)