Приложение N 2. Заявление об оказании адресной социальной помощи

Приложение N 2

к Порядку

оказания адресной социальной помощадресной социальной помощии

малоимущим пенсионерам и инвалидам

и укрепления материально-технической базы

учреждений социального обслуживания населения

с использованием средств Пенсионного фонда России

    В _____________________________________________________________________

      (наименование исполнительного органа и (или) специальной Комиссии

               (Рабочей группы) субъекта Российской Федерации)

    по ____________________________________________________________________

     (республике, краю, области, автономному округу, автономной области)

    от_____________________________________________________________________

                           (Фамилия Имя Отчество)

    постоянно проживающего по адресу:______________________________________

___________________________________________________________________________

    паспорт N __________________________ выдан_____________________________

___________________________________________________________________________

Заявление

    Прошу оказать мне адресную социальную помощь в связи с

_____________________ на __________________________________________________

                          (направление оказываемой помощи)

    На сумму __________________________ руб._______________________________

___________________________________________________________________________

                              (сумма прописью)

    Номер пенсионного дела_________________________________________________

    Размер получаемой пенсии __________________________________________ руб.

___________________________________________________________________________

                              (сумма прописью)

    Адресную социальную помощь прошу______________________________________

__________________________________________________________________________

      (перечислить на лицевой счет в отделении Сбербанка, выдать через

                              организацию,

                   осуществляющую доставку пенсии, другое)

 ____________________ "___" __________ 2003 г.

    (подпись)

     Приложение:

     акты обследования пенсионера с указанием  среднедушевого  дохода  на

одного члена семьи, справка о  наличии  иждивенцев,  другие  справки  при

необходимости,  документы,  подтверждающие  выполнение  работ,   оказание

услуг, получение товаров

     Заявление зарегистрировано в журнале территориального органа ПФР

по ____________________ N _____ "___" __________ 2003 г.