Приложение N 3. Информация лица, осуществляющего операции с нефтепродуктами

Приложение N 3

к постановлению

администрации области

от 16 июня 2003 г. N 4

Информация за _________________2003 года
по____________________________________________________________
(наименование лица, осуществляющего операции с нефтепродуктами)

/-----------------------------------------------------------------------------

|N  |Реквизиты лица, осуществляющего операции с нефтепродуктами

|п/п|

|   |-------------------------------------------------------------------------\

|   |Наименование |ИНН  |КПП  |Юридичес-|Фактичес- |Вид         |Наличие      |

|   |(указать,    |     |     |кий адрес|кое       |деятельности|свидет-ва о  |

|   |головная     |     |     |         |местонахо-|(розничная, |регистрации  |

|   |организация  |     |     |         |ждение    |оптово-роз- |лица, соверш.|

|   |или обособ-  |     |     |         |          |ничная,     |операции с   |

|   |ленное под-  |     |     |         |          |оптовая)    |нефтепродук- |

|   |разделение)  |     |     |         |          |            |тами (на     |

|   |             |     |     |         |          |            |какой период |

|   |             |     |     |         |          |            |выдано)      |

|   |             |     |     |         |          |            |             |

|---+-------------------------------------------------------------------------|

|1. |Организация, осуществляющая операции с нефтепродуктами                   |

|   |на территории района (города)                                            |

|---+-------------------------------------------------------------------------|

|   |             |     |     |         |          |            |             |

|---+-------------+-----+-----+---------+----------+------------+-------------|

|   |             |     |     |         |          |            |             |

|---+-------------+-----+-----+---------+----------+------------+-------------|

|   |             |     |     |         |          |            |             |

|---+-------------------------------------------------------------------------|

|2. |Поставщики нефтепродуктов:                                               |

|---+-------------------------------------------------------------------------|

|2.1|             |     |     |         |          |            |             |

|---+-------------+-----+-----+---------+----------+------------+-------------|

|2.2|             |     |     |         |          |            |             |

|---+-------------+-----+-----+---------+----------+------------+-------------|

|2.3|             |     |     |         |          |            |             |

|---+-------------+-----+-----+---------+----------+------------+-------------|

|2.4|             |     |     |         |          |            |             |

|---+-------------+-----+-----+---------+----------+------------+-------------|

|2.5|             |     |     |         |          |            |             |

|---+-------------+-----+-----+---------+----------+------------+-------------|

|   |ИТОГО:       |     |     |         |          |            |             |

|---+-------------------------------------------------------------------------|

|3. |Покупатели нефтепродуктов:                                               |

|---+-------------------------------------------------------------------------|

|3.1|             |     |     |         |          |            |             |

|---+-------------+-----+-----+---------+----------+------------+-------------|

|3.2|             |     |     |         |          |            |             |

|---+-------------+-----+-----+---------+----------+------------+-------------|

|3.3|             |     |     |         |          |            |             |

|---+-------------+-----+-----+---------+----------+------------+-------------|

|3.4|             |     |     |         |          |            |             |

|---+-------------+-----+-----+---------+----------+------------+-------------|

|3.5|             |     |     |         |          |            |             |

|---+-------------+-----+-----+---------+----------+------------+-------------|

|   |             |     |     |         |          |            |             |

|---+-------------+-----+-----+---------+----------+------------+-------------|

|   |ИТОГО:       |     |     |         |          |            |             |

\-----------------------------------------------------------------------------/

      продолжение таблицы

Объемы нефтепродуктов, тн
Бензин автомобиль- ный с окт. числом:		Дизель- ное топливо	мас- ло	всего
До "80"	С иным окт. чис- лом