Приложение N 1. Подписной лист

Приложение N 1

к закону Белгородской области

"О выборах главы администрации

Белгородской области"

                              Подписной лист

    Мы, нижеподписавшиеся,   поддерживаем   выдвижение  кандидатом  на

должность  главы  администрации  Белгородской  области  от  областного

избирательного   объединения   _______________________________________

__________________________________________________________________

(наименование    избирательного   объединения,   блока   избирательных

__________________________________________________________________

объединений)    _____________________________________________________,

родившегося   (фамилия,   имя,   отчество   предлагаемого   кандидата)

"___"______________19__г.,   работающего   ___________________________

__________________________________________________________________

(должность    и    место   работы,   род   занятий)   проживающего   в

___________________________________________________

NN пп

Фамилия, имя, отчество (инициалы)

Дата рожде- ния

Адрес

Серия и но- мер паспорта или заменяю- щего его до- кумента

Дата подпи- сания

Подпись

1.

2.

    Подписной лист   удостоверяю:   __________________________________

______________________________________________________________________

(фамилия,  имя,  отчество,  место жительства,  серия и номер  паспорта

__________________________________________________________________ или

заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

(Подпись и дата)

    Уполномоченный представитель      избирательного      объединения:

______________________________________________________________________

(фамилия,  имя,  отчество,  место жительства,  серия и номер  паспорта

__________________________________________________________________ или

заменяющего его документа уполномоченного)

(Подпись и дата)