Приложение N 3. Подписной лист

Приложение N 3

к закону Белгородской области

"О выборах главы администрации

Белгородской области"

                            Подписной лист

    Мы, нижеподписавшиеся,  поддерживаем   выдвижение   кандидата   на

должность      главы      администрации      Белгородской      области

_____________________________________________________________________,

(фамилия,   имя,   отчество   предлагаемого   кандидата)   родившегося

"___"______________19__г.,         работающего         _______________

__________________________________________________________________

(должность   и   место   работы,   род   занятий)    проживающего    в

______________________________________________________________________

NN пп

Фамилия, имя, отчество (инициалы)

Дата рожде- ния

Адрес

Серия и но- мер паспорта или заменяю- щего его до- кумента

Дата подпи- сания

Подпись

1.

2.

    Подписной лист   удостоверяю:   __________________________________

______________________________________________________________________

(фамилия,  имя,  отчество,  место  жительства,  серия и номер паспорта

__________________________________________________________________ или

заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

(Подпись и дата)

Предлагаемый кандидат на

должность главы администрации

области ______________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество)

(Подпись и дата)