Приложение N 3. Анкета для оказания адресной помощи

Приложение N 3

к Порядку оказания

адресной социальной помощи

малообеспеченным жителям г. Белгорода

                                    В городскую межведомственную комиссию

                                              по оказанию адресной помощи

                                наиболее нуждающимся жителям г. Белгорода

                                                 (фамилия, имя, отчество)

                             ____________________________________________

                            __________________проживающий (ая) по адресу:

       __________________________________________________________________

паспортные данные:_______________________________________________________

_________________________________________________________________________

дата рождения____________________________________________________________

     Прошу оказать адресную помощь в связи с тем, что

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     категория  семьи:  одинокая  мать,   инвалид,   многодетная   семья,

пенсионер

Сообщаю о наличии в семье:

Автомобиля_______________________________________________________________

Гаража___________________________________________________________________

Дополнительного жилья (квартира, дом)____________________________________

Иные доходы (денежные вклады и т.д.)_____________________________________

_________________________________________________________________________

N отделения сбербанка____________________________________________________

N лицевого счета ________________________________________________________

     В случае возникновения изменений обязуюсь в  течение  одного  месяца

сообщить о них. Предупрежден об ответственности за предоставление  ложной

информации и недостоверных (поддельных) документов. Извещен  о  том,  что

Межведомственная комиссия и МУ "Центр  социальных  выплат"  г.  Белгорода

вправе запрашивать информацию,  подтверждающую  сведения,  представленные

мною.

"_______"___________2004 г.                         _____________________

                                                     (подпись заявителя)

Документы приняты "_____"___________________2004 г.

(подпись лица, принявшего документ)