Статья 21. Страховая медицинская организация

Статья 21. Страховая медицинская организация

Страховая медицинская организация - организация, имеющая государственную лицензию на проведение обязательного медицинского страхования, обладающая необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом и организующая свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации. Страховая медицинская организация свою деятельность по обязательному медицинскому страхованию осуществляет на некоммерческой основе.

Органы управления здравоохранением и медицинские учреждения не имеют права быть учредителями страховых медицинских организаций.

Страховая медицинская организация вправе одновременно проводить обязательное и добровольное медицинское страхование, но не вправе осуществлять иные виды страховой деятельности.

Страховые медицинские организации обязаны предоставлять страхователям возможность осуществления контроля за выполнением условий договора обязательного медицинского страхования.

Страховая медицинская организация:

заключает договоры со страхователями и выдает полисы обязательного медицинского страхования застрахованным ею гражданам;

заключает договоры с медицинскими организациями на оказание медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию;

заключает договоры с медицинскими и иными организациями на оказание медицинских, оздоровительных и социальных услуг гражданам по добровольному медицинскому страхованию;

оплачивает по установленным тарифам медицинские услуги, предоставленные застрахованным гражданам, в объеме и на условиях территориальной программы обязательного медицинского страхования и контролирует целевое использование медицинскими организациями полученных средств;

контролирует в соответствии с условиями договора объем, сроки и качество медицинской помощи, предоставленной застрахованным гражданам, стимулирует те медицинские учреждения и отдельных медицинских работников, деятельность которых стабильно обеспечивает медицинскую помощь надлежащего качества;

при обнаружении случаев оказания застрахованным гражданам медицинской помощи ненадлежащего качества страховая медицинская организация вправе:

затребовать от медицинского учреждения в согласованные сроки информацию о мерах, принятых по устранению выявленных нарушений, и их результатах;

приостановить направление застрахованных граждан в медицинское учреждение по тем профилям заболевания, по которым систематически не соблюдаются гарантии качества медицинской помощи, уведомив об этом территориальную лицензионную комиссию;

внести изменения в действующий договор;

приостановить или расторгнуть в одностороннем порядке договор с медицинским учреждением;

предъявить штрафные санкции;

принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги;

предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учреждению или медицинскому работнику на материальное возмещение физического или морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине;

имеет право требовать от юридических и физических лиц, ответственных за причиненный вред здоровью гражданина, возмещения ей расходов в пределах суммы, затраченной на оказание застрахованному медицинской помощи, за исключением случаев, когда вред причинен страхователем;

защищать права и интересы граждан;

выполнять другие функции, предусмотренные законодательством.