Приложение 10. Подписной лист

Информация об изменениях:

Законом Белгородской области от 9 июня 2017 г. N 166 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 10

к Избирательному кодексу

Белгородской области

(с изменениями от 14 июня, 25 декабря 2012 г.,

6 июня 2014 г., 9 июня 2017 г.)

                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

 Выборы депутатов _______________________________________________________

        (наименование представительного органа муниципального образования

             в соответствии с уставом муниципального образования) 1

                    "___" ______________________ года

                          (дата голосования)

    Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем _________________________________

_________________________________________________________________________

(самовыдвижение или выдвижение от избирательного объединения с указанием

                наименования избирательного объединения)

кандидата в депутаты по _________________ гражданина ____________________

                     (наименование или номер            (гражданство)

                      избирательного округа)

________________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

родившегося ________________, работающего _______________________________

            (дата рождения)

________________________________________________________________________,

   (место работы, занимаемая должность или род занятий; если кандидат

является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе,

              - сведения об этом с указанием наименования

              соответствующего представительного органа)

проживающего ___________________________________________________________.

             (наименование субъекта Российской Федерации, района, города,

              иного населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства 2	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

          (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства,

    серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина,

 с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа,

       подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения) 2

Кандидат ________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, имелась или имеется судимость, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата.

_______________________

1 Текст подстрочников, а также примечание и сноски в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

2 Адрес места жительства может не содержать каких-либо из указанных в подпункте 5 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" реквизитов (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номеров дома и квартиры) в случае, если это не препятствует его однозначному восприятию с учетом фактических особенностей места жительства.