Приложение N 2. Заявление о назначении, выплате и доставке ежемесячной денежной выплаты

Приложение N 2

к Порядку

осуществления ежемесячной денежной

выплаты ветеранам труда, ветеранам военной службы,

труженикам тыла, реабилитированным лицам и лицам,

признанным пострадавшими от политических репрессий,

с учетом права на получение государственной

социальной помощи в виде набора социальных услуг

(социальной услуги)

  _____________________________________________________________________

                   (наименование уполномоченного органа

                 по реализации положений данного Порядка)

ЗАЯВЛЕНИЕ
О НАЗНАЧЕНИИ, ВЫПЛАТЕ И ДОСТАВКЕ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ

от_______________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

     Принадлежность  к  гражданству  -  гражданин  Российской  Федерации,

иностранный гражданин, лицо без гражданства

                           (нужное подчеркнуть)

проживающего в Белгородской области

_________________________________________________________________________

                     (полный адрес места жительства,

_________________________________________________________________________

                         фактического проживания)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа
Кем выдан
Дата рождения
Место рождения

     Законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица

                           (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                     (полный адрес места жительства,

_________________________________________________________________________

                     фактического проживания телефон)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа
Кем выдан
Дата рождения
Место рождения
Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя		Дата выдачи
Номер документа
Кем выдан

     Прошу выплачивать установленную  мне  ежемесячную  денежную  выплату

через:

     а) организацию федеральной почтовой связи

_________________________________________________________________________

          (наименование организации федеральной почтовой связи)

     б) кредитную организацию

_________________________________________________________________________

                        (наименование организации)

Дата			Подпись заявителя

Данные. Указанные в заявление соответствуют документу, удовлетворяющему личность	Подпись специалиста

Расписка-уведомление

Заявление гр.____________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста

_________________________________________________________________________

                              (линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление гр.____________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста