Приложение N2. Заявление о переводе жилого помещения в нежилое помещение и нежилого помещения в жилое помещение

Приложение N 2

                                       Председателю  комиссии по переводу

                                       жилых  помещений  в   нежилые  по-

                                       мещения   и  нежилых  помещений  в

                                       жилые   помещения   на  территории

                                       г. Старый Оскол и Старооскольского

                                       района

Заявление
о переводе жилого помещения в нежилое помещение и нежилого помещения в жилое помещение
(утв. решением территориального Совета депутатов г. Старый Оскол и Старооскольского района Белгородской области от 24 ноября 2005 г. N 94)

_________________________________________________________________________

     (указывается  собственник помещения, либо собственники жилого

_________________________________________________________________________

(нежилого) помещения,находящегося в общей собственности двух и более лиц,

_________________________________________________________________________

  в случае, если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен в

_________________________________________________________________________

              установленном порядке представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Примечание.  Для  физических  лиц  указываются:  фамилия,  имя, отчество,

реквизиты   документа,   удостоверяющего  личность   (серия,       номер,

кем и когда выдан), место жительства,  номер  телефона; для представителя

физического  лица  указываются:  фамилия,  имя,  отчество  представителя,

реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению. Для  юридических

лиц  указываются:  наименование,  организационно-правовая   форма,  адрес

места  нахождения,  номер  телефона,  фамилия,   имя,   отчество    лица,

уполномоченного  представлять  интересы  юридического  лица,  с указанием

реквизитов  документа,   удостоверяющего  эти  правомочия  и прилагаемого

к заявлению.

Место нахождения помещения:______________________________________________

 (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

муниципальное  образование,  поселение,  улица,  дом,  корпус,  строение,

_________________________________________________________________________

квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник (и) жилого (нежилого) помещения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу разрешить

_________________________________________________________________________

(перевод жилого помещения в нежилое помещение либо нежилого помещения в

_________________________________________________________________________

жилое помещение - нужное указать)

_________________________________________________________________________

        (принадлежащего на основании права собственности,

                N правоустанавливающего документа)

в целях использования____________________________________________________

_________________________________________________________________________

с перепланировкой и (или) переустройством и (или) проведением необходимых

_________________________________________________________________________

            работ по ремонту, реставрации (перечислить)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и

        (или) перепланировки жилого (нежилого) помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ

   с " "_____200_ г. по "_"_____200_ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ

с ___ по ___часов в__________дни.

Обязуюсь:

осуществить  ремонтно-строительные  работы  в  соответствии   с  проектом

(проектной документацией);

обеспечить  свободный  доступ  к месту  проведения  ремонтно-строительных

работ  должностных  лиц  органа  местного  самоуправления  муниципального

образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить работы в установленные сроки и с  соблюдением  согласованного

режима проведения работ.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) правоустанавливающие  документы  на  переводимое помещение (подлинники

или      засвидетельствованные      в    нотариальном    порядке   копии)

__________________________________________________ на____листах;

2)план переводимого помещения ___________________________ на ____ листах;

3)поэтажный  план  дома ____________________________________на____листах;

3) проект (проектная документация) переустройства и (или)  перепланировки

переводимого помещения _____________________________________на____листах;

3)технический паспорт на____листах;

4)заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и  культуры

о допустимости перевода  при  необходимости  проведения  переустройства и

(или) перепланировки переводимого помещения

_________________________________________________________________________

(пред-тся в случ. Если такое помещение или дом, в котором оно  находится,

        явл. памятником архитектуры, истории или культуры)

на ________ листах;

5) иные документы:

_________________________________________________________________________

                   (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление:

"_____" ____________ 200 г. __________________ / ______________________________

           (дата)           (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"_____" ____________ 200 г. __________________ / ______________________________

           (дата)           (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"_____" ____________ 200 г. __________________ / ______________________________

           (дата)           (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"_____" ____________ 200 г. __________________ / ______________________________

           (дата)           (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

_______________________________________________________________________________

 (следующие позиции заполняются должностным  лицом,  принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "___"  _________ 200_ г.

Входящий номер регистрации заявления _______________________

Выдана расписка в получении документов "____" ____________ 200_г. N______

Расписку получил "____" ____________ 200_г. ______/____________

                                            (подпись заявителя),

________________________________________________________ _______________

(должность, Ф.И.О. должностного  лица,  принявшего  заявление)  (подпись)