Приложение N 3. Заявление о выдаче дубликата лицензии взамен утраченной

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Белгородской области от 11 января 2011 г. N 1-пп настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу с 1 января 2011 г., но не ранее истечения 10 дней со дня официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к Порядку проведения
обследования организаций при
осуществлении лицензирования
деятельности по розничной
продаже алкогольной продукции

(с изменениями от 29 сентября 2009 г., 11 января 2011 г.)

                            Заявление

       о выдаче дубликата лицензии взамен утраченной

Заявитель _______________________________________________________________

         (наименование и организационно-правовая форма юридического лица)

____________________________ ИНН ________________________________________

Место нахождения юридического лица ______________________________________

                                            (юридический адрес)

Место нахождения органа управления юридического лица ____________________

Телефон ______________ факс ___________ электронная почта _______________

Заявитель в лице ________________________________________________________

                           (Ф.И.О., должность руководителя)

уведомляет об утрате лицензии на розничную продажу алкогольной продукции:

от "_____" _______________ 20 ____ г. регистрационный номер _____________

со сроком действия до"______" _______________ 20 ____ г.

от "_____" ____________ 20 ____ г. регистрационный номер ________________

со сроком действия до"____" ________________ 20 _____ г.

и просит выдать лицензию взамен утраченной с сохранением указанного в

лицензии срока действия.

По результатам рассмотрения заявления о выдаче дубликата лицензии взамен

утраченной прошу направить решение о выдаче (об отказе в выдаче)

дубликата лицензии взамен утраченной ____________________________________

                                    (указать форму документа: на бумажном

_________________________________________________________________________

              носителе либо в форме электронного документа)

_________________ ____________________ __________________________________

   (должность)         (подпись)                    (Ф.И.О.)

м.п.

"____" ___________________ 20 ____ г.