Приложение N 4. Заявление о продлении срока действия лицензии

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Белгородской области от 11 января 2011 г. N 1-пп настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу с 1 января 2011 г., но не ранее истечения 10 дней со дня официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4
к Порядку проведения
обследования организаций при
осуществлении лицензирования
деятельности по розничной
продаже алкогольной продукции

(с изменениями от 29 сентября 2009 г., 11 января 2011 г.)

                              Заявление

              о продлении срока действия лицензии

Заявитель _______________________________________________________________

                   (наименование и организационно-правовая форма

_________________________________________________________________________

               юридического лица, сокращенное наименование)

Свидетельство о государственной регистрации в качестве юридического лица:

Серия ________ N ________от "_____" ______________ 20 _____ г.

выдано __________________________________________________________________

Место нахождения юридического лица ______________________________________

                                             (юридический адрес)

Место нахождения органа управления юридического лица ____________________

Наименование и место нахождения территориально обособленных объектов

юридического лица _______________________________________________________

Телефон ______________ факс _____________ электронная почта _____________

Расчетный счет N _________________ в отделении __________________________

_______________________ банка, БИК ______________________________________

Корреспондирующий счет в ГУ РКЦ ЦБ РФ ___________________________________

Состоит на налоговом учете в ____________________________________________

ИНН ___________________________ ОКПО ____________________________________

Заявитель в лице ________________________________________________________

                           (Ф.И.О., должность руководителя)

просит продлить срок действия лицензии на розничную продажу алкогольной

продукции: от "_____" ________________ 20 ____ г.

регистрационный номер ________________________________ со сроком

действия до "_____" _______________ 20 ____ г.

от "____" _______________ 20 ____ г.

регистрационный номер _____________________ со сроком

действия до"_____" _______________ 20 ____ г.

на заявленном (ых) объекте (ах) на срок _________________________________

По результатам рассмотрения заявления о продлении срока действия лицензии

прошу направить решение о продлении (об отказе в продлении) срока

действия лицензии _______________________________________________________

                      (указать форму документа: на бумажном носителе

_________________________________________________________________________

                   либо в форме электронного документа)

С порядком лицензирования, а также с лицензионными требованиями и

условиями, установленными законодательными и иными нормативными правовыми

актами Российской Федерации и Белгородской области, соблюдение которых

обязательно при осуществлении указанного вида деятельности, знаком и

обязуюсь выполнять.

м.п.

_________________ _______________________ _______________________________

   (должность)           (подпись)                   (Ф.И.О.)