Приложение N 1. Заявление о выдаче лицензии

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Белгородской области от 11 января 2011 г. N 1-пп настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу с 1 января 2011 г., но не ранее истечения 10 дней со дня официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Порядку проведения
обследования организаций при

осуществлении лицензирования

деятельности по розничной

продаже алкогольной продукции

(с изменениями от 29 сентября 2009 г., 11 января 2011 г.)

Регистрационные номера _________________________________________________

Дата "_____" _________________ 20 ____ г.

                      Заявление о выдаче лицензии

Заявитель ______________________________________________________________

                   (наименование и организационно-правовая форма

________________________________________________________________________

             юридического лица, сокращенное наименование)

Свидетельство о государственной регистрации в качестве юридического лица:

серия _________ N _________ от "_____ "__________ 20 ____ г.

выдано _________________________________________________________________

Место нахождения юридического лица _____________________________________

________________________________________________________________________

                        (юридический адрес)

Место нахождения органа управления юридического лица ___________________

________________________________________________________________________

Наименование и место нахождения территориально обособленных объектов

юридического лица ______________________________________________________

Телефон _______________ факс __________ электронная почта ______________

Расчетный счет N __________ в отделении ________________________________

___________________ банка, БИК _________________________________________

Корреспондирующий счет в ГУ РКЦ ЦБ РФ __________________________________

Состоит на налоговом учете в ___________________________________________

ИНН ___________________________ ОКПО ___________________________________

Заявитель в лице _______________________________________________________

                          (Ф.И.О., должность руководителя)

просит выдать лицензию на розничную продажу алкогольной продукции:

________________________________________________________________________

  (указать вид алкогольной продукции: спиртные напитки (в т.ч. водка),

________________________________________________________________________

                 вино (в т.ч. натуральное вино)

на заявленном (ых) объекте (ах) на срок ________________________________

По результатам рассмотрения заявления о выдаче лицензии прошу направить

решение о выдаче (об отказе в выдаче) лицензии _________________________

________________________________________________________________________

            (указать форму документа: на бумажном носителе

________________________________________________________________________

                либо в форме электронного документа)

С порядком лицензирования, а также с лицензионными требованиями и

условиями, установленными законодательными и иными нормативными

правовыми актами Российской Федерации и Белгородской области,

соблюдение которых обязательно при осуществлении указанного вида

деятельности, знаком и обязуюсь выполнять.

_________________ ________________ _____________________________________

   (должность)        (подпись)                 (Ф.И.О.)

м.п.

"_____" ________________ 20 ____ г.