Приложение. Образец анкеты

Приложение
к Порядку реализации мероприятий
по социальной поддержке
малообеспеченного (малоимущего)
населения г. Белгорода в 2006 году

                                             В городскую межведомственную

                                 комиссию по оказанию адресной социальной

                               помощи наиболее нуждающимся жителям города

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                                                  (адрес)

Паспортные данные:

N _________ серия __________________ выдан ______________________________

__________________________ дата рождения ________________________________

Прошу  назначить  периодическое  (единовременное) пособие,  в связи с тем

что _____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Категория  семьи (многодетная семья,  неполная семья,  родители-инвалиды,

опекунская семья, одиноко проживающие инвалиды и

пенсионеры) _____________________________________________________________

N отделения cбербанка ___________________________________________________

N лицевого счета ________________________________________________________

Отделение связи _________________________________________________________

Номер страхового пенсионного свидетельства ______________________________

Сообщаю о наличии в семье:

Автомобиля ______________________________________________________________

Гаража __________________________________________________________________

Дополнительного жилья ___________________________________________________

Иные доходы (денежные вклады и т.д.) ____________________________________

    Предупрежден об ответственности за предоставление ложной информации и

недостоверных документов.  Извещен о том, что Межведомственная комиссия и

МУ "Центр социальных выплат" г. Белгорода вправе  запрашивать информацию,

подтверждающую сведения, представленные мною.

"____"______________ 2006 г.            _______________________

                                          (подпись заявителя)

Заполняется специалистом:

Размер пенсии ___________________________________________________________

Размер субсидии по ЖКУ __________________________________________________

Размер пособия на ребенка _______________________________________________

Документы приняты "____"______________ 2006 г. ___________