Приложение Форма заявления

Приложение

                                         Председателю комиссии для оценки

                                         жилых  помещений  муниципального

                                         жилищного фонда

                                         ________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

_________________________________________________________________________

        (указывается наниматель, либо собственник жилого помещения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Примечание:  Для  физических  лиц  указываются: фамилия,  имя,  отчество,

реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем  и когда

выдан), место жительства, номер  телефона; для представителя  физического

лица   указываются:  фамилия,  имя,  отчество   представителя,  реквизиты

доверенности,  которая  прилагается к  заявлению.  Для юридического  лица

указываются:   наименование,   организационно-правовая    форма,    адрес

местонахождения,   номер   телефона,   фамилия,   имя,   отчество   лица,

уполномоченного  представлять  интересы  юридического  лица, с  указанием

реквизитов документа,  удостоверяющего  эти правомочия  и  прилагаемого к

заявлению.

Место нахождения жилого помещения: ______________________________________

_________________________________________________________________________

  (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации муниципальное

    образование, улица, микрорайон, дом, корпус, строение, квартира,

                        комната, подъезд, этаж).

собственник (наниматель) жилого помещения, занимаемого на основании _____

_________________________________________________________________________

          (права собственности, договора найма жилого помещения)

_________________________________________________________________________

Прошу рассмотреть вопрос ________________________________________________

_________________________________________________________________________

    о пригодности (непригодности) помещения для проживания, признания

                     многоквартирного дома аварийным).

К заявлению прилагаются следующие документы:

1).______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2).______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3).______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4).______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"___" ________ 200__ г. _________________/_______________________________

 дата                 (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

-------------------------------------------------------------------------

  (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме         "____" ________________200___ г.

Входящий номер регистрации заявления ____________________________________

___________________________________________________________  ____________

(должность Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)    (подпись)