Приложение N 1. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты

Приложение N 1

к Порядку осуществления ежемесячной

денежной выплаты ветеранам труда, ветеранам

военной службы, труженикам тыла,

реабилитированным лицам и лицам,

признанным пострадавшими от политических

репрессий, с учетом права на получение

государственной социальной помощи в виде

набора социальных услуг (социальной услуги)

     ________________________________________________________________

                   (наименование уполномоченного органа

                 по реализации положений данного Порядка)

ЗАЯВЛЕНИЕ
О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ

от_______________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

Принадлежность  к   гражданству   -   гражданин   Российской   Федерации,

иностранный  гражданин,  лицо  без   гражданства   (нужное   подчеркнуть)

проживающего в Белгородской области

_________________________________________________________________________

                     (полный адрес места жительства,

_________________________________________________________________________

                         фактического проживания)

_________________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа
Кем выдан
Дата рождения
Место рождения

     Законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица

                           (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                     (полный адрес места жительства,

_________________________________________________________________________

                    фактического проживания, телефон)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа
Кем выдан
Дата рождения
Место рождения
Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя		Дата выдачи
Номер документа
Кем выдан

     Прошу установить мне ежемесячную денежную выплату в  соответствии  с

Социальным кодексом Белгородской области

     От получения набора социальных услуг (услуги) ______________________

отказываюсь                                              (да, нет)

_________________________________________________________________________

                  (указать, полностью или в какой части)

Дата		Подпись заявителя

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность	Подпись специалиста

Расписка-уведомление

Заявление гр.____________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста

Заявление гр.____________________________________________________________

                             (линия отреза)

Расписка-уведомление

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста