Приложение 4. Подписной лист

Приложение 4

к Избирательному кодексу

Белгородской области

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   выдвижение   избирательным

объединением (избирательным блоком)______________________________________

          (наименование избирательного объединения (избирательного блока)

общеобластного списка кандидатов в Белгородскую областную Думу, во  главе

которого находятся:______________________________________________________

                            (Ф.И.О., дата рождения, место работы,

                              занимаемая должность (род занятий),

_________________________________________________________________________

                 место жительства первых трех кандидатов

                   из общеобластного списка кандидатов

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения, (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись избирателя	Дата внесения подписи
1.
2.

     Подписной лист удостоверяю:_________________________________________

                            (Ф.О.И., адрес места жительства, серия, номер

_________________________________________________________________________

    паспорта или заменяющего его документа, лица, собиравшего подписи)

                                                         (Подпись и дата)

     Уполномоченный     представитель     избирательного      объединения

(избирательного блока) __________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства,

_________________________________________________________________________

                серия, номер паспорта или заменяющего его

_________________________________________________________________________

          документа уполномоченного представителя избирательного

                    объединения (избирательного блока)

                                                         (Подпись и дата)

     Примечание. В случае наличия у кандидата неснятой  или  непогашенной

судимости в подписном листе указываются  номер  (номера)  и  наименование

(наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса  Российской  Федерации,

на основании которой (которых)  был  осужден  кандидат,  а  также  статьи

(статей)  уголовного  кодекса,  принятого  в  соответствии   с   Основами

уголовного  законодательства  Союза  ССР  и  союзных  республик,   статьи

(статей) закона иностранного государства, если  кандидат  был  осужден  в

соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые

преступлением действующим  Уголовным  кодексом  Российской  Федерации,  с

указанием наименования этого закона. В случае наличия у кандидата  помимо

гражданства Российской Федерации гражданства иностранного  государства  в

подписном листе это указывается с указанием наименования соответствующего

иностранного государства.