Приложение 6. Подписной лист

Приложение 6

к Избирательному кодексу

Белгородской области

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

     _______________________________________________________________

        (наименование города, района, населенного пункта области,

    где собираются подписи избирателей в поддержку инициативы отзыва)

    _________________________________________________________________

     (наименование собрания избирателей по месту жительства, работы,

         службы и учебы, политического общественного объединения,

               образовавшего инициативную группу по отзыву)

Номер регистрационного свидетельства	Дата регистрации инициативной группы	Наименование комиссии отзыва, зарегистрировавшей инициативную группу

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу о  проведении  отзыва

депутата (выборного должностного лица)

_________________________________________________________________________

    (наименование представительного (законодательного) органа власти,

       органа местного самоуправления, номер избирательного округа,

                     наименование выборной должности)

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество депутата, должностного лица)

_________________________________________________________________________

                     (формулировка вопроса об отзыве)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения, (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись участника отзыва	Дата внесения подписи
1.
2.

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства,

           серия, номер паспорта или заменяющего его документа,

                        лица, собиравшего подписи)

                                                         (Подпись и дата)

     Уполномоченный представитель инициативной группы по отзыву:

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства,

           серия, номер паспорта или заменяющего его документа

                      уполномоченного представителя)

                                                         (Подпись и дата)