Приложение 5. Подписной лист

Приложение 5

к Избирательному кодексу

Белгородской области

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

    _________________________________________________________________

             (наименование территории, где собираются подписи

                         участников референдума)

     Мы,    нижеподписавшиеся,    поддерживаем    инициативную    группу,

образованную____________________________________________________________,

                           (наименование группы избирателей)

зарегистрированную_______________________________________________________

           (наименование органа, выдавшего регистрационное свидетельство)

__________________________________________________________, выступившую с

     инициативой проведения референдума (областного, местного) по вопросу

(вопросам)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (формулировка вопроса (вопросов)

регистрационное свидетельство N_________, дата выдачи ____________

NN	Фамилия, имя, отчество	Год рождения, в возрасте 18 лет - число и месяц ождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись участника референума	Дата внесения подписи
1.
2.
10.

Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства,

_________________________________________________________________________

           серия, номер паспорта или заменяющего его документа,

                        лица, собиравшего подписи)

                                                         (Подпись и дата)

     Уполномоченный представитель инициативной группы:

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства,

           серия, номер паспорта или заменяющего его документа

                      уполномоченного представителя)

                                                         (Подпись и дата)