Приложение N 1. Заявка-анкета

Приложение N 1
к Условиям и порядку проведения конкурса на право
заключения договора на пассажирские перевозки
автомобильным транспортом общего пользования

                                         Председателю конкурсной комиссии

                                         ________________________________

                              ЗАЯВКА-АНКЕТА

                           Участника конкурса

1. Фамилия ______________________________________               Место

   Имя __________________________________________            фотографии

   Отчество _____________________________________

   Наименование предприятия______________________

2. Год рождения __________________________________

3. Место жительства, N тел . (юрид. адрес) ______________________________

   ______________________________________________________________________

4. Паспорт ______________________________________________________________

                   (N, кем и когда выдан)

5. Свидетельство индивидуального предпринимателя ________________________

   ______________________________________________________________________

                   (серия, N, дата выдачи)

6. ИНН __________________________________________________________________

7. Данные о транспортном (ых) средстве (ах):

   владелец _____________________________________________________________

   марка ________________________________________________________________

   рeг. N _______________________________________________________________

8. Заключение договора о предрейсовом мед. осмотре ______________________

   ______________________________________________________________________

           (наименование организации, N и дата договора)

9. Лицензия (серия, N, срок действия) ___________________________________

10. Заключение договора на прохождение ТО-1, ТО-2 _______________________

   ______________________________________________________________________

          (наименование организации, N и дата договора)

11. Место хранения транспортного средства _______________________________

   ______________________________________________________________________

12. Использование наемного труда ________________________________________

                                    (наем 1-го или более водителей)

13. Предлагаемый график работы __________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата подачи _________________                  Подпись___________________