Приложение N 1. Заявление о выплате и доставке ежемесячной субсидии на оплату услуг связи

Приложение N 1
к Порядку
предоставления ежемесячных субсидий
на оплату услуг связи
отдельным категориям граждан области

_________________________________________________________________________

   (наименование уполномоченного органа по реализации данного Порядка)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                 О ВЫПЛАТЕ И ДОСТАВКЕ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ СУБСИДИИ

                         НА ОПЛАТУ УСЛУГ СВЯЗИ

От_______________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

проживающего в Белгородской области______________________________________

_________________________________________________________________________

                     (полный адрес места жительства,

Наименование документа, удостоверяющего личность
Номер документа
Кем выдан
Дата выдачи
Дата рождения
Место рождения

Прошу выплачивать установленную мне ежемесячную субсидию, как____________

_________________________________________________________________________

_______________________________через организацию, осуществляющую выплату:

 (указать категорию)

а) организацию федеральной почтовой связи _______________________________

_________________________________________________________________________

          (наименование организации федеральной почтовой связи)

б) кредитную организацию_________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование и банковские реквизиты кредитной организации)

Дата			Подпись заявителя

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность	Подпись специалиста

                           Расписка-уведомление

Заявление гр.____________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста

_________________________________________________________________________

                              (линия отреза)

                           Расписка-уведомление

Заявление гр.____________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста