Приложение N 3. Заявление о выдаче дубликата лицензии взамен утраченной

Приложение N 3
к Порядку проведения
обследования организаций при
осуществлении лицензирования
деятельности по розничной
продаже алкогольной продукции

                                Заявление

              о выдаче дубликата лицензии взамен утраченной

Заявитель _______________________________________________________________

                      (полное наименование юридического лица)

________________________________________ ИНН ____________________________

в лице __________________________________________________________________

                        (Ф.И.О., должность руководителя)

уведомляет об утрате лицензии на розничную продажу алкогольной продукции:

серия _____________ N ___________________ код ___________________________

и просит выдать лицензию взамен утраченной.

_______________________________ _______________ /_______________________/

            (должность)             (подпись)             (ФИО)

"____" ________________ 20 ____ г.

           (дата)

М.П.

Рекомендация  администрации  муниципального  образования  о  соответствии

заявителя  лицензионным  требованиям  и  условиям,  в  соответствии  с их

компетенцией:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

______________________________ ________________ /_______________________/

          (должность)              (подпись)            (Ф.И.О.)

М.П.