Приложение N 4. Заявление о продлении срока действия лицензии

Приложение N 4
к Порядку проведения
обследования организаций при
осуществлении лицензирования
деятельности по розничной
продаже алкогольной продукции

                                 Заявление

                    о продлении срока действия лицензии

Заявитель _______________________________________________________________

                 (наименование и организационно-правовая форма

_________________________________________________________________________

                   юридического лица, сокращенное наименование)

Свидетельство о государственной регистрации в качестве юридического лица:

серия ___________ N ________ от ________ выдано _________________________

_________________________________________________________________________

Место нахождения юридического лица ______________________________________

_________________________________________________________________________

                         (юридический адрес)

Место нахождения органа управления юридического лица ____________________

_________________________________________________________________________

 Место нахождения территориально обособленных объектов юридического лица

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон __________ факс __________ электронная почта ____________________

Расчетный счет N _____________ в отделении ______________________________

____________________________ банка, БИК _________________________________

Корр. счет в ГУ РКЦ ЦБ РФ________________________________________________

Состоит на налоговом учете в _________________ ИНН ______________________

Заявитель в лице ________________________________________________________

                             (Ф.И.О., должность руководителя)

просит продлить срок действия лицензии на осуществление розничной продажи

алкогольной продукции серия __________ N ___________ код ________________

на срок ________________________.

Рекомендация  администрации  муниципального  образования  о  соответствии

заявителя  лицензионным  требованиям  и  условиям,  в  с