Приложение N 1. Ведомость учета реализации единого социального проездного билета и талонов к нему гражданам, имеющим право на ежемесячные денежные выплаты в соответствии с Федеральным законом от 22 августа 2004 года N 122-ФЗ, по городу Белгороду

Приложение N 1
к Порядку
реализации и учета единых
социальных проездных билетов

                                Ведомость

         Учета реализации в ___________ месяце ________ года единого

    социального проездного билета и талонов к нему гражданам, имеющим

    право на ежемесячные денежные выплаты в соответствии с Федеральным

        законом от 22 августа 2004 года N 122-ФЗ, по городу Белгороду

N п/п	Ф.И.О.	Место жительства	Год рождения	Категория заявителя	Наименование документа, подтверждающего право на меры социальной поддержки, номер и дата его выдачи	Номер единого социального проездного билета	Дата выдачи единого социального проездного билета	Стоимость единого социального проездного билета (руб.)	Подпись получателя

Руководитель организации,                Подпись лица, выдавшего билеты

выдавшей билеты

___________  ______________________      ________________________________

  подпись   фамилия, имя, отчество       фамилия, имя, отчество, подпись,

                                                   дата выдачи

М.П.