Приложение N 1. Заявление о назначении, выплате и доставке ежемесячного пособия

Приложение N 1
к Порядку осуществления выплаты
ежемесячных пособий инвалидам
боевых действий I и II групп,
ставшим инвалидами вследствие ранения, контузии,
увечья или заболевания, полученных при выполнении
обязанностей военной службы или служебных обязанностей
в районах боевых действий, членам семей военнослужащих
и сотрудников погибших при исполнении обязанностей
военной службы или служебных обязанностей
в районах боевых действий, вдовам
погибших (умерших) ветеранов подразделений особого риска

                            ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ,

                   ВЫПЛАТЕ И ДОСТАВКЕ ЕЖЕМЕСЯЧНОГО ПОСОБИЯ

           От____________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

   Принадлежность   к   гражданству - гражданин    Российской  Федерации,

иностранный   гражданин,   лицо   без   гражданства (нужное подчеркнуть),

проживающего в Белгородской области

_________________________________________________________________________

                       (полный адрес места жительства)

_________________________________________________________________________

                       (адрес фактического проживания)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа
Кем выдан
Дата рождения
Место рождения

   Законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица

                                                     (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                     (полный адрес места жительства)

_________________________________________________________________________

                (адрес фактического проживания, телефон)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа
Кем выдан
Дата рождения
Место рождения

   Прошу  установить  мне ежемесячное пособие в соответствии с Социальным

кодексом Белгородской области

Дата			Подпись заявителя

   Прошу выплачивать установленное мне ежемесячное пособие через:

   а) организацию федеральной почтовой связи

_________________________________________________________________________

           (наименование организации федеральной почтовой связи)

   б) кредитную организацию

_________________________________________________________________________

       (наименование и банковские реквизиты кредитной организации)

   в) иную организацию

_________________________________________________________________________

                         (наименование организации)

Дата			Подпись заявителя

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность	Подпись специалиста

   Расписка-уведомление

   Заявление гр. ________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста

_________________________________________________________________________

                             (линия отреза)

   Расписка-уведомление

   Заявление гр. ________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста