Приложение 3. Подписной лист

Приложение 3

к Избирательному кодексу

Белгородской области

                              ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

                    (с изменениями от 7 мая 2007 г.)                     

Выборы депутатов (кандидата на выборную должность)

_________________________________________________________________________

    (наименование представительного (законодательного) органа власти

     области или представительного органа муниципального образования

                  или наименование выборной должности)

"___" _________________ 20__ г.

  Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидатом в депута-

ты  (кандидатом на должность)  (выдвижение от избирательного объединения)

_________________________________________________________________________

     (наименование представительного (законодательного) органа власти

      области или представительного органа муниципального образования

   по избирательному округу N ___ или наименование выборной должности)

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество кандидата)

родившегося "___" _______________ ____ г., работающего __________________

_________________________________________________________________________

                 (должность и место работы, род занятий)

проживающего в __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (область, город, район, село)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения, (в возрасте 18 лет - до- полнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись и дата ее внесения
1.
2.
3.

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства,

 серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

    гражданина, с указанием наимен