Приложение 6. Подписной лист

Приложение 6

к Избирательному кодексу

Белгородской области

                                ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

                    (с изменениями от 7 мая 2007 г.)                     

_________________________________________________________________________

        (наименование города, района, населенного пункта области,

    где собираются подписи избирателей в поддержку инициативы отзыва)

_________________________________________________________________________

     (наименование собрания избирателей по месту жительства, работы,

               службы и учебы, избирательного объединения,

               образовавшего инициативную группу по отзыву)

Номер регистрационного свидетельства	Дата регистрации инициативной группы	Наименование комиссии отзыва, зарегистрировавшей инициативную группу

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу о  проведении  отзыва  де-

путата (выборного должностного лица)

_________________________________________________________________________

 (наименование представительного органа муниципального образования, номер

           избирательного округа, наименование выборной должности)

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество депутата, должностного лица)

_________________________________________________________________________

                           (основание отзыва)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения, (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт граж- данина	Подпись участника отзыва и дата ее внесения
1.
2.
10.

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя и отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт граждани-

на, с указанием наименования и кода выдавшего его органа,  собственноруч-

  ная подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель инициативной группы по отзыву:

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя. отчество, собственноручная подпись уполномоченного пред-

                  ставителя и дата ее внесения)";